LA CONTENZIONE NELL’ASSISTENZA ALL’ANZIANO

  1. Un Medico per Tutti
  2. Geriatria
  3. Contenzione nell'anziano
  4. Il decadimento cerebrale
  5. Cadute anziani
  6. Centenari
  7. I Centri Diurni Alzheimer
  8. La sindrome amenziale
  9. Terapia della demenza
  10. La confusione mentale
  11. Le patologie geriatriche
Giovanni D’Arrigo (1),  Yackeline Melita (2)
Centro Diurno Demenza di Messina, Rete Assistenziale Geriatrica, Azienda Sanitaria Provinciale di Messina (1);Infermiere Professionale ( 2).
 

La contenzione e’ una pratica avente come scopo quello di immobilizzare un paziente o controllarne il comportamento alterato.

Giovanni D'Arrigo

 La prevalenza della contenzione fisica riportata dagli studi scientifici varia tra il 4 e il 68% negli ospedali, tra il 3 e l’83% nelle Nursing Home. In Italia uno studio di Degan del 2004 ha rilevato una prevalenza del 15,8%  negli ospedali per acuti. Esistono quattro tipi di contenzione: fisica, chimica, ambientale e psicologica. Sono definiti mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari (Health Care Financing Administration).  Questi includono corpetti, bende per polsi e le caviglie, cinghie, bardature, lenzuola per legare parti del corpo, vesti per tutto il corpo, sedia geriatrica con piano d’appoggio fisso, reti e spondine per il letto. Non sono inclusi gessi ortopedici, bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un’infusione venosa, dispositivi d’allarme a letto o alle porte, protezioni in velcro. Un mezzo particolare di contenzione si può considerare a tutti gli effetti l’applicazione di sbarre al letto del paziente, pratica sempre più frequente in tutti i reparti di degenza geriatrici, procedura che non solo non riduce in maniera sensibile i rischi di danni da caduta dal letto, ma addirittura può causarne di maggiori fino anche ad essere causa di morte del paziente.

La contenzione chimica  si realizza allorquando farmaci sedativi, antidepressivi e neurolettici vengono somministrati per lunghi periodi, senza precise indicazioni e periodiche verifiche,  più per l’esigenza di chi assiste che non per reale necessità del paziente.
La contenzione ambientale consiste nelle modificazioni apportate all’ambiente in cui risiede il paziente per limitarne e/o controllarne i movimenti.
La contenzione psicologica o relazione si configura con l’ascolto attivo e l’osservazione empatica del paziente al fine di rassicurarlo e di ridurne l’aggressività’.
Negli ultimi anni si è sempre più dibattuto sull’eticità e legalità della contenzione in ambito geriatrico nei vari setting assistenziali.  Si può considerare legittima la contenzione attuata in caso di necessità e quando la non attuazione espone a rischi maggiori il paziente (es. delirium con agitazione psicomotoria e rischio di autolesionismo).  Qualora la contenzione fosse ingiustificata perche’ sostenuta da motivazioni di carattere disciplinare oppure per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si possono configurare il reato di sequestro di persona, violenza privata, maltrattamenti e abuso di mezzi di correzione.
La contenzione fisica di soggetti anziani ricoverati in setting per acuti o in strutture residenziali è un intervento frequente e comune a molte realtà.
Numerose sono le motivazioni addotte per giustificare la contenzione, alcuni legati alle condizioni cliniche del paziente, altre legati all’ambiente assistenziale ( Tab. 1). Studi scientifici hanno dimostrato comunque che la contenzione non e’ una valida alternativa ad una maggiore sorveglianza del paziente, anzi e’ il contrario, come pure aumenta il carico di lavoro sia fisico che psichico per il personale di assistenza (Karlsson S. 1996). 

Inoltre ulteriori dati della letteratura scientifica rilevano che la contenzione aumenta la possibilita’ di danni fisici , funzionali e psicologici potendo addirittura essere causa di morte ( Tab.2). Inoltre non riduce il numero di cadute ne’ la gravita’ dei danni conseguenti. Lo prova l’esperienza americana, da quando, nel 1987 la Health Care Financing Administration (HCFA), l’ente federale che gestisce Medicare e Medicaids, con l’Omnibus Budget Reconciliation Act ( OBRA) introdusse l’obbligo per tutte le strutture convenzionate con i servizi HCFA di ridurre le contenzioni, introdurre programmi a cio’ finalizzati e per tutti segnalare alla Food and Drug Administration (FDA) gli eventi accorsi a causa di apparati di contenzione di ogni tipo. In seguito, dal 1990 la stessa HCFA  introdusse anche delle linee guida per l’uso di antipsicotici nelle Nursing Home ( le nostre RSA) nei confronti dei pazienti agitati.
  Tab. 2 EFFETTI DANNOSI DELLA CONTENZIONE FISICA ( MILES S.H., MEYERS R., 1994)

TRAUMI FISICI MECCANICAMENTE CORRELATI AI SISTEMI DI CONTENZIONE
1) decubiti ed ulcere
2) lesioni ai nervi periferici
3) cadute secondarie in seguito a tentativi di sottrarsi ai mezzi coercitivi
4) infarto intestinale
5) morte per asfissia da compressione toracica o da strangolamneto
AUMENTATA MORBOSITA’ FISICA E FUNZIONALE CAUSATA DALL’IMMOBILIZZAZIONE
1) Declino funzionale
2) Perdita dei meccanismi omeostatici
3) Infezioni ospedaliere
4) Morte improvvisa dopo aver lottato con i mezzi di contenzione
5) Morte prematura
PATOLOGIA PSICOSOCIALE INDOTTA DALL’ESSERE SOTTOPOSTO AD UNA PRATICA COERCITIVA
1) Rabbia
2) Paura
3) Stress
4) Agitazione
5) Aggressivita’
6) Delirio
7) Dipendenza psicologica
8) Ridotta stima degli operatori verso l’ospite
  Esistono specifiche linee guida per l’uso della contenzione. In particolare quella negli  USA riportano in sintesi che:
1.La prescrizione deve indicare le ragioni precise;
2.La contenzione deve essere a termine e il pz non può essere contenuto indefinitamente;
3.Non può essere imposta  per piu’ di 12h, a meno che non lo richieda la condizione del pz;
4. Un pz sottoposto a contenzione deve essere controllato ogni 30 min da personale addestrato;
5. La reiterazione della prescrizione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica delle condizioni del soggetto;
6. La restrizione non va usata a fini punitivi, per comodità dello staff o come un succedaneo di un attento controllo;
7. La restrizione con mezzi fisici non deve produrre danno al pz e deve indurre il minimo disagio possibile;
8. Si deve garantire la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 min ogni 2 h con esclusione della notte.
 
Tab.1 FATTORI PREDITTIVI  DI CONTENZIONE ( EVANS L.K., STRUMPPF N.E., 1989)
  
FATTORI CORRELATI AL SOGGETTO      1) Eta’ avanzata
2) Deterioramento cognitivo o fisico
3) Presenza di disturbi comportamentali
4) Rischio di danno a se stessi, agli altri, all’ambiente
5) Necessita’ di assicurare una corretta postura
6) Presenza di dispositivi di monitoraggio o trattamento
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE ASSISTENZIALE 1) Organico numericamente insufficiente
2) Pressioni degli amministratori al fine di evitare cause legali per danno
3) Atteggiamento mentale dello staff
4) Formazione professionale carente degli operatori
5) Disponibilita’ di dispositivi di contenimento

Anche se l’uso della contenzione non potra’ mai essere totalmente abolito, un modo efficace per limitarlo ai casi di assoluta necessita’ e’ poter usufruire di personale qualificato che operi in ambienti adeguati sotto il profilo strutturale ed organizzativo.
Per quanto riguarda i pazienti con demenza, l’uso della contenzione puo’ essere ridotto mediante la creazione di moduli Alzheimer dotati di spazi sicuri per il wandering, con illuminazione notturna adeguata, intensita’ delle fonti luminose e dei rumori ridotta, presenza di dispositivi di sorveglianza per la sicurezza ( monitor, sistemi di allarmi per porte e spazi), ottimale organizzazione del personale, speciali ausilii  ( adattamenti delle sedie a rotelle, dispositivi antiribaltamento per le sedie, letti e tavole di altezza adeguata), pratica di attivita’ di psicostimolazione, pet-therapy, ortoterapia e musicoterapia.
La decisione di applicare la misura di contenzione dovrà porsi come l'extrema ratio, assunta al termine di un processo che non potrà prescindere da una valutazione multidimensionale del soggetto, strumento che permetterà di capire a priori chi potrebbe essere a rischio di cadute o di disturbi comportamentali. Per quanto possa sembrare superfluo è importante evidenziare che la contenzione, in quanto atto medico, necessita sempre di PRESCRIZIONE MEDICA. La questione contenzione fisica èstata ripetutamente affrontata in questi ultimi vent’anni,in relazione a una sensibilità culturale e deontologica nel frattempo maturata nelle professioni sanitarie.Tuttavia questa problematica assume connotazioni e sfaccettature diverse ogni volta che si ripresenta come tema di attualità, probabilmente per quelle influenze culturali-deontologiche che la governano: da prassi assistenziale diffusa e lasciata all’iniziativa del singolo, oggi è divenuta un trattamento terapeutico su cui la ricerca investe (seppur non abbastanza) per supportare i professionisti nel suo superamento. Infatti la contenzione non può che essere un processo assistenziale individuale, che richiede competenze di assessment, decisionali, deontologiche e tecnico scientifiche specifiche, rispetto alle quali la formazione di medici e infermieri deve adeguarsi. E, elemento innovativo recente, l’infermiere può e deve indicarla, assumendosi le responsabilità  che gli derivano dalla sua competenza e professionalità, e con la  registrazione in cartella clinica con l'indicazione della:
•  motivazione circostanziata;
•  durata del trattamento o della sua rivalutazione previa verifica;
•  tipo di contenzione e modalità da utilizzare (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.).
Infatti come recita l’art. 4.11 del codice deontologico degli infermieri del 1999, “ l’infermiere si adopera affinche’ il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri interesse della persona e  inaccettabile quando sia un’implicita risposta alle necessita’ istituzionali”.
La documentazione infermieristica deve sempre riportare, oltre ad una valutazione iniziale del comportamento del paziente e agli interventi meno restrittivi tentati in precedenza, anche il monitoraggio delle condizioni cliniche durante questo periodo e l’efficacia dell’uso della contenzione.
Le modalita’ per l’applicazione della contenzione fisica devono rispettare i seguenti punti.

1) informare il paziente ed i suoi familiari;
2) spiegare l’importanza e la necessita’ dell’esecuzione della terapia,
3) rassicurare il paziente ( tranquillizzarlo, stargli vicino), informandolo che la contenzione verra’ rimossa al termine della terapia,
4) annotare l’uso del mezzo di contenzione nella documentazione clinica della persona assistita, con particolare riguardo per le seguenti operazioni: prescrizione medica sul diario clinico; annotazione sul diario infermieristico, compilazione della scheda infermieristica.
La pratica della contenzione fisica in geriatria non è che la punta di un iceberg nella cui parte sommersa si celano i diritti negati agli anziani, residenti in istituzioni più orientate a custodire che a promuovere autosufficienza e qualità di vita o accolti in reparti ospedalieri che rifiutano la cultura geriatrica. 
 La riduzione del numero degli anziani sottoposti a contenzione e la diminuzione delle ore/die di contenzione possono dunque essere proposte come indicatori di qualità dell' assistenza geriatrica, che necessariamente si traduce in una migliore qualità di vita degli anziani, soprattutto dei più fragili e bisognosi di cure.
 Di fronte a queste considerazioni, quando si rapportano da un lato le specifiche e complesse  necessita’ degli anziani fragili con la realta’ assistenziale attuale, sembra di combattere una battaglia  gia’ persa in partenza. Ma ci piace concludere con le parole di Emanuele Macaluso: “Le battaglie perdute sono solo quelle che non si ha il coraggio di combattere”.
 
 
Bibliografia
Umberto Senin - Paziente Anziano Paziente Geriatrico- Edises terza edizione
Fabrizio Fabris –Geriatria- Cesi
Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology -Mc Graw-Hill sixth edition
Maria Mongardi- L’assistenza all'anziano. Ospedale,territorio,domicilio -Mc Graw Hill

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