CRISI PARZIALI

 

L'epilessia parziale, a differenza della generalizzata «centrencefalica», è sempre una epilessia lesionale. Una cicatrice meningo-cerebrale o un tumore situato nella (o in vicinanza della) corteccia motoria produce controlateralmente la contrazione clonica ritmica di determinati muscoli degli arti o della faccia. Tale contrazione che può rimanere localizzata a tali muscoli ma che può facilmente diffondersi progressivamente a quelli i cui centri sono situati nella zona di corteccia più vicina a quella inizialmente eccitata dalla lesione irritativa. Se ad esempio la lesione irritativa è situata nella parte alta della zona motoria corticale (lobulo paracentrale) di destra, le contrazioni cloniche saranno a carico del piede di sinistra potendo poi diffondersi successivamente («marcia jacksoniana) alla gamba, al braccio, alla mano.

 
 

Crisi parziali semplici

a) Crisi somatomotorie jacksoniane

Se la lesione è situata nella parte bassa della circonvoluzione frontale ascendente le clonie e la marcia delle stesse inizieranno dall'emifaccia per arrivare al piede. Qualche volta la crisi epilettica jacksoniana termina in una crisi generalizzata di grande male (propagazione della scarica alle strutture «centrencefaliche» che sono collegate con la corteccia dei due lati). Frequentemente la crisi jacksoniana è inizialmente di tipo misto, cioè sensitivo-motoria, la componente sensitiva essendo costituita da parestesie dei segmenti colpiti (indice dellaattaco epilettico partecipazione alla scarica neuronale dei centri sensitivi situati nella circonvoluzione parietale ascendente). Caratteristica della crisi jacksoniana è la mancanza della perdita di coscienza; in ciò tale tipo di crisi epilettica si distingue da ogni altra forma convulsiva: il malato assiste, per così dire, allo svolgersi della crisi che può durare da pochi secondi a qualche minuto (eccezionalmente — epilessia parziale continua di Kojewnikoff— le contrazioni cloniche localizzate possono durare per molti giorni o mesi). Dopo la fine delle contrazioni cloniche localizzate, i muscoli che ne erano colpiti rimangono paretici per qualche minuto, o qualche ora («paralisi di Todd»), a causa dell'esaurimento funzionale dei centri interessati dalla scarica neuronale. È evidente che l'accurata descrizione (che il paziente è in grado di fare) della crisi jacksoniana può guidare ad una esatta diagnosi di localizzazione della lesione, anche rammentando che un inizio di crisi jacksoniana caratterizzato da deviazione coniugata del capo e degli occhi, ad esempio verso destra, sta ad indicare lesione irritativa del piede della seconda circonvoluzione frontale di sinistra, e viceversa.
 

b) Crisi visive

La crisi visiva è costituita da semplici sensazioni luminose senza oggetto, «positive» (fosfeni) o «deficitarie» (scotomi, amaurosi), talora nel solo campo visivo opposto alla corteccia occipitale in cui è situata la lesione irritativa responsabile. Le allucinazioni visive complesse sono comprese nelle crisi del lobo temporale.

c) Crisi afasiche

Quando la crisi è costituita dalla breve assoluta impossibilità di parlare senza altri segni afasici (conservati cioè il linguaggio interno, la lettura, la scrittura, la comprensione delle parole), il focus epilettogeno è situato nella regione rolandica inferiore o area motrice supplementare (faccia mesiale dell'emisfero, al davanti del lobulo paracentrale).
Se invece si tratta di brevi crisi di afasia propriamente detta, la scarica epilettica avviene o nel piede della terza circonvoluzione frontale (afasia motoria) o nella regione temporale posteriore e parietale (afasia sensoriale) dell'emisfero dominante.
 

d) Crisi toniche avversative

Sono così chiamate tutte quelle crisi epilettiche le quali, per la contrazione di gruppi muscolari bilaterali e sinergici, sono caratterizzate dalla deviazione coniugata degli occhi, della testa e del tronco verso il lato opposto all'emisfero sede della scarica (crisi contraversive) o, molto più raramente, verso la stessa parte (crisi ipsiversive). In genere queste crisi realizzano il fenomeno di Magnus-de Kleijn: insieme alla deviazione coniugata della testa e degli occhi vi è elevazione e abduzione del braccio omolaterale semiflesso, e con il pugno chiuso (il soggetto sembra guardare il proprio pugno chiuso). Quando la deviazione del tronco non si arresta il soggetto gira su se stesso: la crisi assume allora il nome di giratoria. Nelle crisi versive la lesione è per lo più frontale o temporale: se c'è perdita di coscienza iniziale è più probabile che la lesione sia frontale anteriore.

2) Crisi parziali complesse - Crisi del lobo temporale

Sono forse, in assoluto, le più frequenti crisi epilettiche. La lesione responsabile è situata nel lobo temporale, ma solo raramente ha sede sulla convessità dello stesso: nella maggior parte dei casi interessa l'uncus, l'ippocampo, il giro ippocampale, la amigdala, la parte anteriore del lobo dell'insula. Si tratta cioè, nella massima parte dei casi, di un focus epilettogeno situato nella profondità delle strutture temporo-rinencefaliche. Considerata la varietà di strutture a diversa funzione interessate nell'epilessia temporale», è spiegabile la grande varietà di forme cliniche che caratterizza questo tipo di epilessia. Frequentissime sono le crisi caratterizzate da breve arresto di coscienza durante il quale il paziente esegue atti automatici semplici, come abbottonarsi l'abito, toccarsi ripetutamente una parte del corpo, succhiare-masticare-deglutire (pantomima alimentare). Tale crisi («pseudoassenza temporale»), che può ripetersi più volte nella giornata, dura pochi secondi ed è preceduta da una «aura» o prodromo che in realtà è già parte della crisi stessa: meglio quindi dire che inizia con un'«aura». Per solito si tratta di «sensazioni spiacevoli gastriche o intestinali», ma si possono pure avere sensazioni di piacere (con sorriso o risata), ansia, paura, terrore (comportamento spaventato) e, anche, allucinazioni visive complesse (del tipo ecmnesie) che rappresentano una scena precedentemente vissuta dal paziente (fenomeno del «déjà vu»). L'aura, o inizio della crisi, è l'unica parte della crisi stessa che è poi ricordata dal paziente più o meno lucidamente. Inoltre, le sensazioni summenzionate possono costituire esse sole la crisi; questa cioè può essere rappresentata solamente da restringimento del campo di coscienza con «sensazioni» gastriche o intestinali o vescicali anche violente (crisi viscerali) o sensazioni affettive (crisi affettive).

Un altro tipo classico di crisi temporale è costituito dagli automatismi ambulatoriali che possono durare anche parecchi minuti: il paziente, privo di coscienza, si mette a camminare o a correre senza meta (fuga epilettica) non avendo poi che un ricordo indistinto della crisi o di essa ricordando soltanto la parte iniziale se detta crisi è iniziata con una delle «aure» prima dette. Un altro tipo di crisi temporale è costiuito dal binomio aura (del genere polimorfo prima menzionato) seguito da crisi grande male. In altri epilettici temporali le crisi possono essere costituite da brevissime sensazioni vertiginose, in altri ancora soltanto da brevissimi episodi di afasia sensoriale, in altri infine possono essere soltanto presenti crisi uditive (sensazioni uditive semplici o complesse). Per solito però questi tre tipi di «contenuto» (vertigini, afasia sensoriale, sensazioni uditive) rappresentano l'inizio (o aura) di una crisi di automatismi semplici o di automatismi ambulatoriali. È così giustificato il vecchio termine di «epilessia psicomotoria» dato all'epilessia temporale. Una speciale crisi temporale è la crisi olfatto-gustativa: sensazione (allucinatoria) complessa di odore e gusto cattivo (tipo olio cotto, fuga di gas, grasso rancido, etc. ...), della durata di pochi secondi con coscienza grandemente obnubilata. La sede del focus è la porzione anteriore del lobo temporale. Da ricordare che l'insieme di queste allucinazioni olfatto-gustative con irreale stato di coscienza è tipico dei tumori del giro uncinato, ma può essere raramente espressione di sola epilessia non tumorale di questa struttura. Le crisi del lobo temporale sono forse, abbiamo detto, le più frequenti fra tutte; esse forse sono anche le «peggiori» fra tutte, e perché più difficili di ogni altra da curare.


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