Cura ictus aterotrombotico

Cause di embolia cerebrale

Cardiache:

— Fibrillazione atriale ed altre aritmie
— Infarto miocardico
— Endocardite batterica subacuta e marantica
— Stenosi mitralica, miocardite
— Complicanze della cardiochirurgia — Protesi valvolari
— Prolasso mitralico
— Trichinosi
Non cardiache:
— Ateroma aortico e carotideo
— Trombi delle arterie cerebrali
— Trombi delle vene polmonari
— Chirurgia toracica e del collo
— Embolia adiposa o gassosa

Misure generali dell'ictus

In attesa del ricovero ospedaliero:

—Raccogliere presso il paziente o i familiari i dati anamnestici disponibili sui fattori di rischio, i precedenti patologici e sulla modalità di esordio dell'ictus in modo da poterli trasmettere ai colleghi ospedalieri.
— Assicurare la pervietà delle vie aeree e rimuovere eventuali protesi dentarie. Non somministrare alimenti finché non venga testata la funzione della deglutizione con una prudente somministrazione di poca acqua.
Porre il paziente, in decubito orizzontale per favorire la circolazione cerebrale; modificare il decubito ogni 2-4 ore, anche qualora si utilizzino materassi antidecubito.
- Evitare l'ipotensione e l'ipertensione. Rinviare il trattamento di un'ipertensione precedentemente misconosciuta fino alla stabilizzazione del quadro neurologico.
— Una profilassi antibiotica non è di norma indicata.
— Non somministrare anticoagulanti.

Ictus in evoluzione (progressing stroke)

Nell'ictus con deficit neurologico che si aggrava nel giro di minuti o ore è indispensabile effettuare immediatamente una TC o una RM encefalica senza mezzo di contrasto per escludere l'emorragia.

Farmacoterapia per l'ictus

1. Aspirina alla dose iniziale di 300 mg è indicata il più presto possibile in tutti pazienti in cui sia stata esclusa mediante TC o RM l'emorragia intracerebrale primaria e viene considerata di prima scelta nel trattamento e nella profilassi dell'ictus. Successivamente può essere somministrata la dose di 100 mg. In alternativa possono essere usati gli antiaggreganti descritti nel paragrafo sui TIA. Se il paziente ha una storia di dispepsia va somministrato anche un inibitore di pompa.
2. Trombolisi: entro 3-4,5 ore dall'esordio di un ictus ischemico (con prolun¬gamenti possibili fino a 6 ore) è indicato, in ambiente specialistico ospedaliero un trattamento trombolitico con alteplasi (Actilyse). Tale trattamento non è stato valutato, e quindi non va effettuato, in soggetti al di sotto dei 18 anni di età.
3. Infusione di liquidi.

In attesa di poter valutare l'evolutività del quadro ictale, si possono somministrare 2500 mL/die di liquidi ev composti da 2000 mL di soluzione fisiologica con KC1 20-40 mEq e 500 mL di soluzione di aminoacidi (Aminosol).

4. Controllo dei valori pressori. Non vanno somministrati antipertensivi a meno che non vi sia un'emergenza ipertensiva (encefalopatia ipertensiva, nefropatia ipertensiva, insufficienza cardiaca ipertensiva, eclampsia/preeclampsia, dissezione aortica, emorragia intracerebrale con pressione sistolica >200mmHg). Nei pazienti ipertesi candidati alla trombolisi la pressione andrebbe riportata almeno a valori di 185/110 mmHg o inferiori. In caso di valori della pressione sistolica > 220 o diastolica >140 mmHg una prudente riduzione può essere ottenuta mediante l'uso di labetalolo (Trandate fi 5 mg/mL). Pos: 10-20 mg ev lenta; oppure perindopril (Procaptan 5 mg cpr). Pos: 1-2 cpr/die; eventualmente associato a indapamide (Ipamix cpr 2,5 mg). Pos: 1/2-1 cpr/die.5. Riduzione dell'edema cerebrale (solo se documentato). Mannitolo 18%. Pos: 0,25 g/kg in infusione ev ogni 6 ore (somministrati in bolo della durata di 20 minuti) fino ad una dose massima di 2g/kg/die [un litro di soluzione contiene 180 g di mannitolo]. In pratica vengono più spesso somministrati 125-150 mL di soluzione al 18% 3-6 volte al dì, per alcuni giorni, avendo cura evitare una disidratazione eccessiva e monitorando sia i liquidi introdotti che la diuresi; . oppure glicerolo 10%. Pos: 250 mL in 30-60 minuti ogni 6 ore oppure 30 mL per os ogni 4-6 ore; è richiesto il controllo dell'emocromo in quanto il glicerolo può indurre emolisi. Nei pazienti che presentino rapido deterioramento clinico: furosemide (Lasix fi 25 mg). Pos: 1-2 fi ev da ripetere eventualmente a distanza di 6-8 ore. Il farmaco non andrebbe usato per periodi prolungati. Cortisonici: l'uso dei cortisonici è oggi considerato controindicato anche se ancora usati da alcuni Autori. Nelle situazioni severe e non responsive ai precedenti trattamenti per infarti estesi nel territorio della cerebrale media può essere indicata una emicraniectomia decompresssiva d'urgenza.
5. Trattamento anticoagulante: i trial più recenti non hanno dimostrato un incremento delle sopravvivenze nei pazienti trattati con eparina. La somministrazione anche di piccole dosi di eparine a basso peso molecolare facilita spesso l'infarcimento emorragico di un ictus ischemico con peggioramento della sintomatologia. Gli anticoagulanti non sono di alcuna utilità nell'ictus completo con l'eccezione di quello dovuto a embolo di origine cardiaca (ve¬di Ictus embolico) e dell'ictus acuto venoso (da trombosi del seno venoso).
6. Trattamento ipolipemizzante: il trattamento con statine a dosi medio-elevate è indicato, se non vi sono specifiche controindicazioni, praticamente in tutti i pazienti così come indicato nel paragrafo precedente: atorvastatina (Torvast 20 e 40 mg cpr) Pos: 40-60 mg/die. In alternativa possono essere usate le altre statine a dosi piene. 8. Rimozione meccanica dei trombi nei vasi cerebrali: tale metodica viene pra¬ticata con successo in alcuni centri altamente specializzati, indipendentemente se il paziente è stato sottoposto trombolisi.

Riabilitazione

Dopo qualche giorno dall'evento il paziente dovrebbe iniziare esercizi di mobilizzazione passiva degli arti paralizzati allo scopo di evitare contratture. Poi dovrebbe essere posto due volte al giorno su una comoda poltrona e, non appena le condizioni lo permettano, iniziare esercizi di deambulazione assistita con l'ausilio di personale specializzato. L'obiettivo da perseguire è il recupero della capacità di camminare in un lasso di tempo di 3-6 mesi.
Stile di vita
Fondamentale è infine la correzione dei fattori di rischio per ictus cerebri (vedi tabella) sia di quelli certi che di quelli probabili, che può venire efficacemente effettuata sia in sede di prevenzione primaria che secondaria.
Fattori di rischio certi per l'ictus cerebri
Ipertensione arteriosa - Diabete mellito- Fibrillazione atriale- Ipertrofia ventricolare sinistra- Stenosi carotidea- Fumo di sigaretta- Abuso di alcol -Ridotta attività fisica
Fattori di rischio probabili per l'ictus cerebri
Dislipidemie -Cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma del setto) - Contraccettivi orali - Obesità e sindrome metabolica -Terapie ormonali sostitutive-emicrania -Anticorpi antifosfolipidi Uso di droghe Infezioni - Deficit di alcuni fattori emopoietici (Proteina C ed S)

Malgrado i dati anamnestici (storia di cardiopatia o di altra affezione potenzialmente embolizzante) e la modalità di presentazione (assenza di prodromi, inizio improvviso ed evoluzione rapida) possano essere molto orientativi, nessun aspetto clinico è tale da consentire la diagnosi di certezza di embolia. Inoltre nel 30% dei casi l'embolia causa un infarto emorragico. Per questo va effettuata una TC encefalica immediata senza mezzo di contrasto da ripetere tra la terza e la quarta giornata e solo se entrambe sono negative per emorragia e documentano una lesione ischemica, di dimensioni minori del 30% di un emisfero, senza trasformazione emorragica, può essere iniziato un trattamento a basse dosi con eparine a basso peso molecolare:
enoxaparina (Clexane). Pos: 4-6.000 U/die se. Vanno evitate dosi di carico, per passare successivamente agli anticoagulanti orali.

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