Il decubito del paziente

Il decubito del paziente

 

aggiornamenti per il medico pratico

Il medico pratico deve imparare ad osservare anche il decubito del paziente, la sua andatura e l'atteggiamento che egli assume. Per esempio, un paziente, come quello riportato nella foto appresso che se ne sta seduto con i piedi penzoloni fuori dal letto, notte e giorno; che respira affannato, con le gambe penzoloni dal letto ed un edema pretibiale, col segno della fovea, è un cardiopatico in fase di scompenso di pompa . Se, piuttosto, decombe con le gambe flesse e tirate, è perché presenta dei segni di irritazione meningea (cfr sindrome meningitica). Se giace piegato a preghiera maomettana, potrebbe avere una pancreatite o se giace in posizione genupettorale potrebbe avere una pericardite. Ancora il medico deve essere in grado di  osservare i "segni di lato", cioè se vi è una paresi o paralisi o ipostenia ad un emilato, significa riscontrare una patologia neurologica centrale.

L'atteggiamento assunto dal paziente, trovandosi egli in posizione eretta (postura) o a letto (decubito) può costituire indizio di condizioni patologiche. Il mantenimento della stazione eretta e dell'andatura dipendono da fattori neurologici (sia a livello motorio che sensoriale) e da fattori extraneurologici. Il normale espletarsi della postura e dell'andatura richiede movimenti coordinati (che nell'adulto sono automatici) della maggior parte dei muscoli scheletrici, per cui è indispensabile una integrità dei centri corticali e cerebellari, dei gangli della base, delle vie spinali, dei nervi periferici, del sistema muscolare e osteoarticolare, dei recettori visivi e labirintici e dei recettori propriocettivi del collo. Pertanto, l'esame del paziente mentre mantiene la posizione eretta e mentre cammina è in grado di fornire eventualmente utili elementi ai fini dell'orientamento diagnostico. Ove possibile, occorre invitare il paziente ad alzarsi ed a deambulare ed eventualmente a scendere e salire le scale.

 
Devesi tener conto dell'atteggiamento, dell'equilibrio, del pendolamento delle braccia e dei movimenti degli arti inferiori. Il soggetto normale, dopo aver dato una rapida occhiata all'ambiente in cui deve muoversi, procede in modo spedito e sciolto, osservando solo di tanto in tanto il pavimento. Intanto, l'energia, la rapidità e l'agilità con le quali il paziente si Decubito a preghiera maomettanaalza e cammina possono fornire elementi assai importanti per giudicare del suo stato di salute e del suo tono affettivo, oltre che delle condizioni del sistema muscolo-scheletrico e di quello nervoso. Ne deriva che l'andatura è variabile nello stesso individuo in rapporto ad influenze psichiche (così come la parola e la scrittura), nel mentre avrà delle caratteristiche individuali che rendono riconoscibile il soggetto. A letto,  l'individuo in condizioni fisiologiche può assumere qualsiasi posizione senza trarne molestia; si parlerà in tal caso di decubito indifferente. Altre volte egli preferirà assumere una determinata posizione, in quanto ne trae sollievo (decubito preferito). Altre volte ancora è obbligato a tenere una particolare posizione, in quanto le altre posizioni gli causano uno stato di sofferenza (decubito obbligato).Così, in caso di frattura costale e nella pleurite secca o scarsamente essudativa il paziente preferisce in genere il decubito laterale sul lato sano, in quanto la pressione sull'emitorace colpito, facendo avvicinare tra loro i foglietti pleurici, acuisce il dolore nei movimenti respiratori; in caso di versamento pleurico abbondante il paziente invece preferisce decombere sul lato del versamento, per ridurre la compressione del versamento stesso sul polmone controlaterale e così attenuare la dispnea. Il decubito laterale sul lato affetto viene preferito nel caso di esistenza di caverne o di ascesso polmonare comunicanti con l'albero bronchiale, in quanto quello sul lato sano, favorendo il drenaggio del materiale essudativo contenuto in dette cavità, stimola gli acces-si di tosse molesta. Un decubito supino obbligato si avrà in caso di dolore al rachide per frattura vertebrale, spondilite, ernia discale. Un decubito laterale obbligato con il capo iperesteso e con le cosce flesse sull'addome e le gambe Paziente in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta; notare l'impegno dei muscoli respiratori e l'affossamento in regione sopraclavicolare.sulle cosce (posizione a cane di fucile, viene assunto in caso di meningite, nell'intento di evitare il dolore da stiramento delle radici spinali lombo-sacrali. Un decubito supino obbligato con gli arti inferiori semiflessi viene assunto in caso di processi infiammatori addominali con acuta reazione peritoneale, per ridurre la tensione addominale. Altre volte una data posizione obbligata non viene assunta per attenuare o sopprimere il dolore, ma in rapporto a difficoltà del respiro od a disturbi circolatori. Così, in caso di cospicuo versamento addominale (cirrosi o peritonite cronica essudativa) gli arti inferiori sono semiflessi e slargati ("posizione a rana") ed il dorso alquanto sollevato, allo scopo di diminuire la compressione sul diaframma e favorire in tal modo la respirazione. Così, la posizione supina obbligata viene assunta in caso di severa anemia per favorire la sanguificazione cerebrale e per lo stesso scopo in caso di blocco atrio-ventricolare totale con sindrome di Morgagni-Adams-Stokes, da riduzione della portata circolatoria cerebrale. In caso di abbondante versamento pericardico, a causa della riduzione della portata circolatoria cere orale, il paziente sta seduto sul letto con le ginocchia flesse e il tronco piegato in avanti oppure assume la posizione genupettorale (posizione da preghiera maomettana; entrambe hanno lo scopo di far raccogliere in avanti il liquido contenuto nel sacco pericardico e così di ridurre l'ostacolo allo scarico delle vene cave nell'atrio destro. Nei broncopneumopatici cronici con insufficienza respiratoria e nei cardiopatici in fase di scompenso e che quindi avvertono "fame d'aria", man mano che la respirazione è più difficoltata il decubito supino si va via via avvicinando a quello seduto (posizione ortopnoica o semiortopnoica obbligata) per il progressivo sollevamento del tronco sul letto, mediante l'aggiunta di successivi guanciali, allo scopo di aumentare la capacità respiratoria toracica; a tal fine il paziente si aggrappa anche ai bordi del letto, onde trovare un solido appoggio e così favo-risce l'impegno dei muscoli ausiliari della respirazione. Aggravandosi ulteriormente la difficoltà respiratoria, il paziente assume la posizione seduta con gambe ciondoloni dal letto. Va anche ricordata la cosiddetta "sindrome delle gambe senza riposo", caratterizzata da comparsa di formicolio e prurito alle gambe allorquando il paziente è a letto; la causa è sconosciuta. Una posizione prona viene preferita nelle coliche gastriche e intestinali, per mitigare il dolore con la pressione (a differenza delle forme infiammatorie addominali, per le quali anche una lieve pressione sulla parete addominale esacerba il dolore). Nella colica renale e biliare il decubito sul lato sofferente spesso Decubito a cane di fucileriesce ad attenuare il dolore, per via di una moderata compressione. Nelle crisi pancreatiche, che sono oltremodo dolorose, il paziente è portato talora ad assumere una posizione flessa in avanti, stringendo con le braccia gli arti inferiori ripiegati sull'addome. Si possono verificare svariate alterazioni della deambulazione o della stazione eretta del paziente.

L'andatura può assumere caratteristiche particolari in alcune condizioni patologiche. Così, nell'emiplegia diviene falciante (arto inferiore esteso e rigido, che fa perno sulla anca, con la gamba che traccia un semicerchio nel morbo di Parkinson si ha andatura strisciante a piccoli passi, con le ginocchia flesse, senza il normale dondolio degli arti superiori, con il tronco proiettato in avanti e con acceleramenti (andatura propulsiva). Nella distrofia muscolare, a causa della debolezza della muscolatura del tronco e del cingolo pelvico, il paziente ha una andatura ondeggiante che ricorda quella delle anitre (andatura anserina) con il tronco inclinato all'indietro e l'addome proiettato in avanti. L'andatura da ubriaco è caratteristica del cerebellare; si può avere andatura zoppicante per affezioni dolorose, accorciamento o deformità a carico di un arto.

indice

Cfr anche questi link

  • Costituzione del paziente

  • Edema polmonare

  • Edema polmonare, la cura

  • Fisiopatologia insufficienza di pompa

  • Scompenso di pompa ed edema polmonare

  • Segni dello scompenso