DIARREA INFETTIVA (Obbligo di notifica)

Classificazione delle diarree

CLASSIFICAZIONE “EPIDEMIOLOGICA”

Il termine “DIARREA ACUTA DI COMUNITA’” deve essere considerata se compare in un soggetto che non riferisce recente ricovero o recente viaggio in un Paese Tropicale
Il termine “DIARREA NOSOCOMIALE” deve essere considerata in un soggetto, se compare dopo 72 ore dal suo ricovero in ospedale (McFarland LV, 1993)
Il termine “DIARREA DEL VIAGGIATORE” deve essere considerata in un soggetto, se compare durante o al ritorno da un viaggio in un Paese Tropicale (Dufont, R):
• >4 evacuazioni di feci in un periodo di 24 ore o >3 evacuazioni di feci in un periodo di 8 ore
e
• almeno uno dei seguenti sintomi e segni: nausea, vomito, crampi, febbre, urgenza, dolore addominale o tenesmo, sangue o muco nelle feci

Il termine “DIARREA NEL SOGGETTO IMMUNOCOMPROMESSO” deve essere considerata in un soggetto, se presenta immunocompromissione congenita o acquisita (deficit IgA, AIDS, iatrogena post-trapianto, uso di corticoterapia). Il termine “DIARREA” identifica un’alterazione della fisiologica motilità intestinale caratterizzata da un aumento del contenuto idrico delle feci, del volume totale delle stesse e della frequenza di evacuazioni. Solitamente si considera DIARREA, l’emissione di >3 evacuazioni di feci liquide (che assumono cioè la forma del contenitore) con perdita di oltre 200 ml di acqua nell’arco di 24 ore. Il termine “DIARREA INFETTIVA ” si riferisce a quadri clinici caratterizzati primariamente da diarrea + turbe dispeptiche (vomito, nausea, pirosi) indotti da infezioni localizzate all’intestino tenue (distale e/o prossimale) e/o al colon. Il termine “DISSENTERIA” identifica la presenza di sangue nelle feci diarroiche, indice di erosione della mucosa intestinale.

Agenti eziologici delle diarree infettive

1.Batteri e tossine :
Salmonelle (causa più frequente)
Campylobacter jejuni
Escherichia coli (EC)
EC enteropatogena: diarrea del neonato
EC enterotossigena: la causa più frequente di diarrea del viaggiatore
EC enteroinvasiva: diarrea tipo dissenteria con tenesmo e feci pastose ed ev-tl. ematiche
EC enteroemorragica: EC producente verotossina (= tossina shigello-simile): colite emorragica. L'EC enteroemorragica è trasmessa all'uomo da bovini infetti, occasionalmente da pecore e capre, tramite latte non pastorizzato, carne cruda (macinata); particolarmente a rischio sono i bambini e le persone anziane.
Complicanze: sindrome emolitico-uremica da EC enteroemorragica di siero-gruppo 0157:H7
Yersinia enterocolitica (raramente Y. pseudotuberculosis): dolori addominali simili alle coliche (diagnosi differenziale: appendicite!), eventualmente artralgie ed eritema nodoso
Clostridium difficile: responsabile della colite pseudomembranosa grave in seguito a terapia con antibiotici a largo spettro (diagnosi: dimostrazione del C. difficile nelle feci).
Nota: tutti gli antibiotici posson causare diarrea; il 20% dei casi è provocato da C. difficile produttore di tossina
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus e Clostridium perfringens: scatenano in quanto produttori di tossine la cosiddetta tossinfezione alimentare: dopo una breve incubazione di poche ore si ha vomito, diarrea e disidratazione
Shigella
Vibrio cholerae.
2.Virus
Rotavirus (soprattutto nei bambini), virus di Norwalk (diarrea del viaggiatore), ecc.

3.Protozoi
Giardia lamblia (dimostrazione microscopica delle lamblie o delle loro cisti ne-le feci fresche o nel succo duodenale)
Entamoeba histolytica (dissenteria amebica) Nota: in caso di diarrea persistente dopo un viaggio in paesi tropicali o subtropicali, ricercare sempre la G. lamblia e la E. histolytica.
Criptosporidi (in particolare nei pazienti immunodepressi).

4. Miceti (Candida, Aspergillus).

Epidemiologia delle diarree

Le diarree infettive sono, per importanza, al secondo posto nel mondo dopo le polmoniti; sono, come frequenza, la seconda causa di morte tra le malattie infettive. I viaggiatori nei paesi tropicali o subtropicali con carenti condizioni igieniche presentano, nel 30-50% dei casi, la cosiddetta diarrea del viaggiatore di origine infettiva; in oltre il 30% dei casi non è possibile documentare con certezza l'agente eziologico.

Fisiopatologia delle diarree

Esistono 2 forme:
diarrea secretoria da alterazioni del trasporto intestinale di ioni: ad es. da attivazione dell'adenilciclasi di membrana da parte di enterotossine (ad es. prodotte da Vibrio cholerae) oppure virus
diarrea infiammatoria essudativa da lesione della mucosa, ad es. da Shigella, Salmonella, ecc.

Clinica delle diarree

Diarree dissenteriche
Diarrea e dolori di tipo colico, commista a sangue/muco/pus.
Tipo amebiasi (Entamoeba histolytica):
la sintomatologia si manifesta in un lungo lasso di tempo; decorso con coliche intervallate da periodi con minori disturbi;
tipo dissenteria batterica (shigelle): sintomatologia con esordio acuto o iperacuto.
Diarree non dissenteriche
Sintomatologia più lieve con esordio acuto; talvolta eliminazione di residui alimentari non digeriti o di muco.
tipo forma enterotossica:
sintomatologia con esordio acuto, eventualmente con vomito; agenti patogeni: Vibrio cholerae, salmonelle, enterovirus, agenti di «intossicazione alimentare»
tipo disturbi di assorbimento:
le feci sono schiumose e voluminose con eventuale presenza di grassi e di alimenti non digeriti; agente patogeno: Giardia lamblia.

Complicanze

Disidratazione, perdita di elettroliti, turbe circolatorie ortostatiche, evtl. collasso, tromboembolie, complicanze settiche, insufficienza renale acuta, artrite reattiva, ecc.

Decorso

diarrea acuta: si risolve nell'arco di 2-10 giorni
diarrea cronica: durata > 10-20 giorni (la definizione non è tassativa):
in caso di viaggio in paese tropicale o subtropicale, considerare la possibilità di ameba e lamblia nei pazienti affetti da AIDS, lo spettro dei possibili agenti eziologici è vasto; i più frequenti sono criptosporidio, microsporidio, CMV, micobatteri (MAI). Spesso l'eziologia è polimicrobica.

Diagnosi delle diarree

Anamnesi (viaggio all'estero) e clinica, ad es.:
diarrea e vomito dopo assunzione di alimenti: tossinfezione alimentare da tossine batteriche (breve incubazione di 2-3 ore in caso di tossine stafilococciche)
diarrea acquosa del viaggiatore e recente viaggio in paesi tropicali: considerare la possibilità del colera
diarrea ematica con febbre: ad es. shigella, ameba, ecc.
diarrea febbrile dopo assunzione di antibiotici ad ampio spettro: possibile dismicrobismo intestinale con crescita di Clostridium difficile —» diagnosi: endoscopia e dimostrazione delle tossine A e B del clostridio nelle feci
dimostrazione dell'agente eziologico, ad es.:
batteri: coprocoltura (eccezione: il vibrione colerico è rilevabile all'indagine con microscopia ottica). Dimostrazione con microscopia elettronica di microsporidi in caso di AIDS
ameba e lamblia: preparato non trattato di feci appena evacuate (microscopia ottica); dimostrazione degli antigeni nelle feci
virus: dimostrazione dei rotavirus e del virus di Norwalk nelle feci (ELISA). I test sierologici per la ricerca di anticorpi hanno significato solo retrospettivo (aumento del titolo anticorpale dopo 2-3 settimane nei soggetti immunocompetenti).

Terapia delle diarree

a) causale:
antibiotici: non sono necessari, dal punto di vista medico, nei casi lievi di diarrea del viaggiatore; abbreviano però la durata della malattia, cosa che può essere importante durante un viaggio. Indicazione assoluta: diarrea ematica, decorso grave della malattia, in particolare con presenza di febbre, diarrea del neonato e dell'anziano. La terapia antibiotica va possibilmente mirata in base ai risultati delle analisi sulle feci. In caso di decorso iperacuto, terapia immediata non mirata con cotrimossazolo o chinoloni (efficaci contro shigelle, salmonelle ed E. coli)
metronidazolo in caso di amebiasi o lambliasi in caso di sospetto dismicrobismo intestinale indotto da antibiotici con ipercre-scita di Clostridium difficile —> sospendere la terapia antibiotica scatenante; ev-tl. somministrazione di vancomicina o metronidazolo
b) sintomatica:
apporto di liquidi ed elettroliti: in caso di diarrea acuta rappresenta la misura più importante, anche in grado di salvare la vita! Nei neonati e nei bambini piccoli il rischio di rapida disidratazione è assai elevato. A seconda della situazione l'apporto viene effettuato per via orale o parenterale. Si raccomanda la seguente prescrizione per via orale (raccomandazione OMS): NaCl 3,5 g - NaH-CO, 2,5 g - KC1 1,5 g - glucosio 20 g - acqua q.b. a 1.000 mi.
— sostanze costipanti (ad es. loperamide): inibiscono la peristalsi ma ritardano l'eliminazione degli agenti infettivi; sono pertanto indicati solo per brevi periodi in viaggio
— evtl. spasmolitici in caso di dolore addominali crampiformi, ad es. N-butilsco-polamina.

Prognosi

Dipende dallo stato delle difese del paziente, dal tipo di agente eziologico, da una terapia tempestiva ed efficace e da evtl. complicanze. Particolarmente in pericolo sono i bambini piccoli, gli anziani, gli immunodepressi e i soggetti denutriti.
Profilassi della diarrea del viaggiatore igiene personale, dell'acqua potabile e degli alimenti: profilassi più importante! di norma non sono pericolosi:
acqua bollita e disinfettata (anche per la pulizia dei denti!): bevande solo in bottiglie originali chiuse; cibi cotti o arrostiti
da evitare:
acqua non bollita; cubetti di ghiaccio, gelati; buffet freddo, cibi crudi o semicotti (carne, pesce, frutti di mare); salse, insalate, maionese, frutti non sbucciati personalmente, meloni.
Memorandum per i Paesi tropicali: «cook it, peel it or leave it!».
Immunizzazione attiva contro:
tifo (vaccino vivo orale o ucciso per via parenterale)
colera (vaccino vivo orale o ucciso per via parenterale); non è necessaria per turismo normale.
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