Il paziente che dimagrisce
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Caso clinico reale.
Un paziente giunge alla ns attenzione poiché perde peso e si sente irrequieto:
la notte non dorme, sente il cuore pulsare nel cuscino e fa brutti sogni. Ha avuto
dei dispiaceri connessi con la sua attività che è in pericolo, stante le attuali
situazioni economiche e degli individui che lo impensieriscono. Ha iniziato ad avere
idee fisse circa la sua alimentazione, preferendo dei cibi vegetali, in questo convinto
da una fidanzata, non medico, che riteneva il marito avesse il colesterolo elevato
e lo aveva costretto a cibarsi di verdure. Iniziamo a chiedere i primi esami del
caso, fra cui un emocromo per escludere anemie carenziali, una glicemia con HBa1c
per escludere il diabete, un gruppo renale, un gruppo epatico, l’esame del
sangue occulto delle feci, per capire se vi è una perdita dal tubo digestivo (come
ipotesi di lavoro pensiamo a neoplasie, gastrite e quant’altro). Infine chiediamo
un banale TSH, per avere un’idea della funzione tiroidea. All’esame obiettivo
notiamo che il paziente è tachicardico e gli chiediamo di farci vedere un precedente
tracciato cardiaco…. La soluzione del caso è alla fine di questa pagina.
Generalità
Una delle cause più frequenti di dimagrimento può essere rappresentata dalla
sindrome ansioso-depressiva con riduzione dell’appetito fino al quadro di nausea
verso i cibi ed anoressia, oppure una banale gastrite può causare disappetenza con
calo ponderale. Altre volte il calo ponderale può dipendere più semplicemente da
un ridotto apporto nutritivo o da un ridotto assorbimento, oppure da una maggiore
richiesta metabolica quando l’apporto di cibo è scarso, oppure da una combinazione
di queste tre condizioni. Ma talora le cause possono essere più subdole, da ricercare
in patologie endocrine, neoplastiche, gastrointestinali e psichiatriche, deficit
nutrizionali, infezioni e lesioni del sistema nervoso che causino paralisi e disfagia,
come per esempio un ictus che colpisce il tronco encefalico. Il calo ponderale può
peraltro dipendere da condizioni che limitino un sufficiente apporto di cibo, come
lesioni dolorose del cavo orale, protesi dentarie mal tollerate, perdita di elementi
dentari. Può anche essere la sequela metabolica di alcuni fattori quali: povertà,
manie dietetiche, eccessivo esercizio fisico o dell'assunzione di alcuni farmaci.
Il calo ponderale può essere un segno tardivo di alcune malattie croniche come l'insufficienza
cardiaca oppure la bronchite cronica ostruttiva nelle sue ultime fasi, con grave
ipossemia e l'insufficienza renale. In queste patologie, tuttavia, il calo ponderale
è dovuta all'anoressia.
Anamnesi ed esame obiettivo
Iniziare con un'accurata anamnesi alimentare poiché il calo ponderale è quasi sempre
dovuto a un apporto calorico inadeguato. Se il paziente non si è nutrito
correttamente, cercare di individuarne la motivazione. Chiedergli il peso precedente
e se il recente dimagrimento era intenzionale. Chiedere sempre come procede il lavoro,
se il paziente ha cambiato stile di vita o professionali, se ciò ha potuto causare
ansia o depressione; valutare se il paziente ha una vita sentimentale soddisfacente,
espressione quest’ultima di salute mentale o se è piuttosto separato o divorziato,
se ha un rapporto conflittuale con il propri partner. Se è broncopatico e
non si alimenta, escludere sempre un tumore del polmone oppure ad una broncopneumopatia
al 3°-4° stadio. Ha dolore alla spalla, come se si trattasse di una frattura e tiene
il braccio penzoloni? Pensate anche all'infiltrazione del plesso brachiale ad opera
di una neoplasia (sindrome di Ciuffini-Pancoast). Il paziente urina sempre e beve
sempre: è diabetico? Occorre prestare attenzione su recenti modificazioni dell'alvo,
come diarrea o feci voluminose e galleggianti, espressione di steatorrea
con malassorbimento o di malattie infiammatorie intestinali. Il paziente
ha avuto nausea, vomito, dolori addominali, che possano suggerire una patologia
gastrointestinale (GI),
E’ stata riscontrata polidipsia, poliuria o intolleranza
al caldo, che possano orientare il medico verso una patologia endocrina. Il paziente
abusa di lassativi, specie di nascosto, oppure impiega altri farmaci, per esempio
pillole a base di erbe, tisane, thè verde, sciroppi per la tosse a base di sostanze
efedrino simili, oppure altre eventuali pillole dietetiche ritirate da internet,
a base di amfetamine (sic!). Ma poi è veramente dimagrito. Il suo BMI o Body Mass
Index è normale? Si calcola con peso diviso altezza al quadrato. Es. Peso
60 kg e sono alto 2.00, dunque 80 kg diviso h al quadrato (2 2
= 4) 80/4=20 ( cioè il paziente è magrissimo, perchè normalmente
tale valore deve essere 25).Va controllare attentamente l'altezza e il peso del paziente e gli si chiede il
peso precedente. C'è un'evidente ipotrofia muscolare, e gli si chiede con esattezza
quali modificazioni di peso si sono verificate (e approssimativamente quando).
Successivamente,
esaminare la cute del paziente per valutarne il turgore e la pigmentazione, specialmente
intorno alle articolazioni. E’ pallido o itterico? Ispezionare il cavo orale, valutando
la condizione dei suoi denti o della protesi dentaria. Cercare segni di infezione
o di irritazione sul palato e osservare l'eventuale iperpigmentazione della mucosa
buccale. Esaminare anche gli occhi del paziente per ricercare l'esoftalmo e il
collo per il gozzo; in tal caso controllare gli ormoni tiroidei ed il TSH.
Valutare la presenza di eventuali suoni polmonari. Ispezionare l'addome per ricercare
segni di deperimento e procedere alla palpazione per riscontrare eventuali
masse
e valutare la dolorabilità e l'epatomegalia. Alcuni pazienti anziani vanno
incontro a un calo ponderale lieve e graduale dovuta alla modificazione delle caratteristiche
corporee, quali l'abbassamento e la riduzione della massa magra e un metabolismo
basale ridotto, che richiede un minor apporto energetico. Tuttavia, un calo ponderale
rapido e non intenzionale, è altamente predittivo di morbilità e mortalità nell'anziano.
In questo gruppo, altre cause non patologiche del calo ponderale comprendono perdita
di denti, difficoltà di masticazione e isolamento sociale. Anche l'alcolismo induce
calo ponderale. Nei lattanti, il calo ponderale potrebbe essere dovuto a un
deficit di crescita. Nei bambini, un grave calo ponderale può essere il primo segno
di diabete mellito. Un calo ponderale cronica e graduale si riscontra nei bambini
con marasma, malnutrizione protidocalorica non edematosa. Il calo ponderale può
anche essere una conseguenza dell'abuso o maltrattamento del bambino, di infezioni
che causano lebbre alta, di malattie GI che provocano vomito e diarrea o celiachia.
Consigliare al paziente un supporto psicologico se il calo ponderale incide negativamente
sulla sua immagine corporea. Se il paziente ha una malattia cronica, alimentarlo
per via parenterale o tramite sonda gastrica al fine di mantenere lo stato nutrizionale
e prevenire edemi, scarsa cicatrizzazione e atrofia muscolare. Fare quotidianamente
il conto delle calorie e pesare il paziente ogni settimana. Consultare un dietista,
se necessario.
Indagini per il dimagrimento
Esami di laboratorio ed esami radiologici di routine, come emocromo completo, analisi
delle urine, sangue occulto delle feci, marcatori per neoplasie, protidogramma,
funzionalità epatica e renale, radiografie del torace e del tratto intestinale superiore,
in genere, consentono di individuare la causa. Quasi tutte le cause fisiche sono
clinicamente evidenti nel corso della valutazione iniziale. Neoplasie, disturbi
Gastrointestinali e depressione sono le patologie più frequenti.
Cause mediche di dimagrimento in ordine di frequenza di dimagrimento
Depressione.
Il calo ponderale nella depres-sione grave può essere associato a insonnia o ipersonnia,
anoressia, apatia, astenia e sensazione di inadeguatezza. Può verificarsi anche
uno stato di indecisione, incoerenza e idee o comportamenti suicidi.
Paziente anziano in condizioni di cachessia per una neoplasia
gastrica con scarsa alimentazione e rifiuto del cibo, al momento del ricovero,
mentre esegue ecg. Notare l'addome notevolmente incavato e le masse muscolari
ridotte
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Diabete mellito.
In questa patologia può verificarsi calo ponderale, nonostante l'aumento dell'appetito.
Altri reperti includono polidipsia. astenia e poliuria con nicturia.
Anoressia nervosa.
Tale malattia psicologica, più comune tra le giovani donne, è caratterizzata da
un calo ponderale grave e autoimposta che va dal 10% al 50% del peso iniziale, che
era generalmente normale oppure non oltre 2, 3 kg sopra il peso ideale. Reperti
clinici correlati comprendono atrofia della muscolatura scheletrica, perdita di
tessuto adiposo, ipotensione, stipsi, carie dentaria, immunodepressione, cute a
macchie o giallastra, intolleranza al freddo, peluria sul volto e sul corpo, secchezza
o perdita di capelli e amenorrea. La paziente solitamente si mostra irrequieta ed
è possibile che abbia anche una paura morbosa di ingrassare. Il vomito autoindotto
oppure l’autosomministrazione di lassativi o di diuretici possono portare alla disidratazione,
all'alcalosi o acidosi metabolica.
Esofagite
L'infiammazione dolorosa dell'esofago porta a temporaneo rifiuto del cibo e conseguente
calo ponderale. All'intenso dolore del cavo orale e della regione anteriore del
torace, si possono associare ipersalivazione, disfagia, tachipnea ed ematemesi.
Se si sviluppa una stenosi, la disfagia e il calo ponderale saranno ricorrenti.
Gastroenterite.
In questo tipo di patologia, il malassorbimento e la disidratazione portano al calo
ponderale. Il calo ponderale può essere improvvisa nelle infezioni virali o nelle
reazioni infiammatorie acute o graduali nelle infestazioni parassitarie, Altri reperti
includono scarso turgore della cute, secchezza delle mucose, tachicardia, ipotensione,
diarrea, dolore addominale e dolorabilità, aumentata peristalsi, nausea, vomito,
febbre e malessere.
Ipertiroidismo.
In questa patologia, l'au-mento del metabolismo basale causa calo ponderale. Altri
segni e sintomi caratteristici comprendono nervosismo, intolleranza al caldo, diarrea,
aumento dell'appetito, palpitazioni, tachicardia, sudorazione, tremore fine e talora
gozzo ed esoftalmo. All'auscultazione è possibile repertare un ritmo di galoppo
ven-tricolare o atriale.
Alcolismo
A cui si associa una cattiva alimentazione ed una gastrite cronica atrofica con
sindrome da malassorbimento.
Insufficienza surrenale.
Il calo ponderale caratterizza questa patologia, insieme ad ano-ressia, astenia,
irritabilità, sincope, nausea, vomito, dolore addominale, diarrea o stipsi. Si può
riscontrare iperpigmentazione della cute che ricopre le articolazioni, del cinto
pelvico, delle pieghe palmari, di labbra, gengive, lingua e mucosa buccale.
Cancro.
Il calo ponderale è spesso un segno di neoplasia. Altri reperti dipendono dal tipo,
dalla sede e dallo stadio del tumore e spesso comprendono astenia, dolore, nausea,
vomito, anoressia, emorragie anomale e massa palpabile.
Rettocolite ulcerosa.
Il calo ponderale è uno dei segni tardivi di questa patologia, che è inizialmente
caratterizzata da diarrea con presenza di sangue e con pus o muco. Possono anche
essere riferiti astenia, dolore addominale crampiforme nei quadranti inferiori,
tenesmo, anoressia, febbricola e occasionalmente nausea e vomito. La peristalsi
è aumentata e la stipsi si può manifestare tardivamente. Nella rettocolite fulminante,
compaiono dolore addominale intenso e costante, diarrea, febbre alta e tachicardia.
Malattia di Crohn.
Il calo ponderale si associa a crampi cronici, dolore addominale e anoressia. Altri
segni e sintomi possono includere diarrea (talora emorragica) o stipsi, nausea,
febbre, tachicardia, dolorabilità addominale e contrazione difensiva, aumentata
peristalsi, distensione addominale e sintomatologia algica. Possono anche essere
presenti lesioni perianali e masse palpabili nel quadrante inferiore di destra o
di sinistra.
Criptosporidiosi
L'infezione da parte di questo protozoo opportunista causa calo ponderale. Altri
reperti includono profusa diarrea acquosa, crampi addominali, flatulenza, anoressia,
malessere, febbre, nausea, vomito e mialgie.
Leucemia.
La leucemia acuta induce un progressivo calo ponderale accompagnata da grave prostrazione,
febbre alta, gengive tumefatte e sanguinanti e tendenza a emorragie. Si repellano
anche dispnea, tachicardia, palpitazioni e dolori addominali o ossei. Con la progressione
della malattia, possono infine comparire sintomi neurologici.
La leucemia cronica insorge insidiosamente negli adulti e causa progressivo calo
ponderale accompagnato da malessere, astenia, pallore, splenomegalia, tendenza al
sanguinamento. anemia, eruzioni cutanee, anoressia e febbre.
Linfomi.
La malattia di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin portano a un graduale calo ponderale.
Altri reperti comprendono febbre, astenia, sudorazione notturna, malessere, epatosplenomegalia
e linfoadenopatia. Possono anche comparire eruzioni squamose pruriginose.
Tubercolosi polmonare e tumori del polmone
Questa patologia comporta un calo ponderale graduale, che può associarsi ad astenia,
anoressia, sudorazione notturna e febbricola. Altri effetti clinici comprendono
emottisi o tosse con escreato mucopurulento, dispnea e dolore toracico di tipo pleuritico.
L'esame obiettivo può rilevare ottusità alla percussione, crepitii dopo tosse, aumento
del fremito vocale tattile e murmurc vescicolare anforico. Nel caso di neoplasie
del polmone, in genere si manifesta rifiuto del cibo.
Stomatite.
In questa patologia, l'infiammazione della mucosa orale (solitamente rossa, tumefatta
e ulcerata) comporta un calo pon-derale dovuto al ridotto apporto alimentare. Altri
reperti includono febbre, aumento della salivazione, malessere, dolore del cavo
orale, anoressia e gengive sanguinanti e tumefatte.
Malattia di Whipple
Questa rara malattia comporta un calo ponderale progressivo, associato a dolore
addominale, diarrea, steatorrea, artralgie, febbre, iperpigmentazione, linfoadenopatia
e splenomegalia.
Farmaci.
Generalmente, amfetamine e un'impropria somministrazione di preparati tiroidei portano
a calo ponderale. L'abuso di lassativi può indurre uno stato di malassorbimento
che comporta il calo ponderale. I chemioterapici causano stomatite, che, se grave,
determina un calo ponderale.
Soluzione del caso clinico.
Le indagini del nostro paziente furono negative per stato anemico o diabete o
per dislipidemie. Invece il TSH risultò “bloccato”, cioè con valori tendenti allo
zero. Così, ragionando sul TSH e sulla tachicardia decidemmo di richiedere un’ecografia
della tiroide, di completare le indagini per l’assetto di tutti gli ormoni della
tiroide (FT3 FT4 e TSH con autoanticorpi anti tireoglobulina e TPO) e la scintigrafia
tiroidea. Il nostro paziente dimagriva non per la sindrome ansioso-depressiva ma
per un Gozzo Tossico Diffuso o Morbo di Graves, Flajani e Basedow risultando
elevati gli ormoni tiroidei. Un trattamento con tapazole risolse il nostro caso
clinico.
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