Il paziente con calo ponderale

Il paziente con calo ponderale

 

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Dimagrimento patologico

Il paziente che dimagrisce

Caso clinico reale.

Una paziente giunge alla nostra attenzione lamentando sensazione di “bolo”, cioè che il cibo le si blocca in gola. Escludiamo problemi di pertinenza psichiatrica, es. anoressia, depressione del tono dell’umore ecc.  Richiediamo delle indagini, una EGDS ed una manometria esofagea, per lo studio della motilità dell'esofago. La paziente li esegue e ce le esibisce. Nel frattempo è dimagrita di molto, nonostante gli abiti larghi che indossa e che ci ingannano. La pesiamo: 40 kg. Decidiamo per un ricovero e per una alimentazione integrata con nutrizione parenterale con sacca nutrizionale, del tipo clinimix N9G15 E, che ritieniamo sia la più idonea allo scopo. Somministriamo un supplemento di integratori alimentari e vitamine (es. cernevit). La paziente si riprende prontamente nel giro di un mese circa. La diagnosi è un’esofagite da reflusso, con un cardias beante ed un disturbo motorio dell’esofago con contrazione anomala di 180 mmHg che si manifesta sporadicamente. Per lo spasmo esofageo consigliamo delle gocce di calcio antagonista sublinguali, prestando la massima attenzione al momento della somministrazione poiché si potrebbero manifestare effetti collaterali molto intensi, es. un calo pressorio.

 

Approccio al paziente con riduzione di peso corporeo.

Prima di dare inizio a una valutazione diagnostica approfondita è importante verificare che il calo ponderale sia effettivo; per es. nella nostra paziente vi era stato un calo di peso effettivo (40kg) nonostante ci fosse stato negato. Ricordiamoci che in circa la metà dei pazienti che riferiscono un dimagrimento in realtà esso non è dimostrabile, a meno che la variazione del peso corporeo non sia  misurata oggettivamente. Importante è ancora determinare l'intervallo di tempo entro il quale è avvenuto. In assenza di una documentazione, può aiutare a confermare la reale diminuzione di peso il fatto che il paziente abbia dovuto indossare un abito di taglia inferiore o ristretto le cinture in vita. Non di rado, comunque, i pazienti possono non accorgersi del dimagri­mento, anche di significativa entità, motivo per cui è importante che la registrazione del peso corporeo venga eseguita di routine nel corso della visita medica.

Altro aspetto importante i segni che si associano al dimagrimento.

L'iter diagnostico deve focalizzarsi sulla presenza dei segni o sintomi delle malattie che più frequentemente sono causa di calo ponderale:
febbre, dolore, dispnea, tosse, poliuria, polifagia, palpitazioni. segni di malattia neurologica, Segni di malattia psichiatrica

Devono essere ricercati eventuali disturbi gastrointestinali:
difficoltà ad alimentarsi, disfagia, anoressia, nausea, alterazioni dell'alvo.
Vanno parimenti indagati fattori come:
consumo di alcol,  viaggi effettuati,  fumo di sigaretta,  assunzione di farmaci,  fattori di rischio per l'infezione da HIV.
Non vanno tralasciati i segni di una depressione o di una demenza, oltre ai fattori sociali (e soprattutto economici) che possono direttamente influire sulla dieta. L'esame obiettivo va iniziato con la misurazione del peso corporeo e la rilevazione dei segni vitali. Per quanto concerne la cute, è da ricercare la presenza di pallore, ittero, turgore e cicatrici di pregressi interventi chirurgici, oltre ai segni patognomonici di malattie sistemiche. Possono fornire indizi per un'ulteriore valutazione la ricerca di candidosi orale o malattie dentarie, gozzo, adenopatie, anomalie respiratorie cause dimagrimentoo cardiache, oltre a un dettagliato esame obiettivo addominale. Negli uomini non vanno tralasciati l'esplorazione rettale con esame della prostata e la ricerca di sangue occulto nelle feci, mentre tutte le donne devono essere sottoposte a una valutazione della pelvi, anche se precedentemente isterectomizzate. L'esame neurologico deve comprendere la valutazione dello stato mentale e uno screening per la depressione. Gli esami di laboratorio vanno eseguiti per confermare o escludere una possibile diagnosi posta sulla base di un’ipotesi di lavoro (come diceva la mia Primario, dott.ssa Manfrè). Nella fase iniziale si dovrebbe procedere con un emocromo completo con formula leuco­citaria, esami biochimici come glicemia, elettroliti, indici di funzionalità epatica e renale, calcemia, ormone tireostimolante (thyroid-stimulating hormone, TSH), un esame delle urine e la radiografia del torace. Nei pazienti con fattori di rischio per l'infezione da HIV va inoltre eseguito il test per la ricerca di anticorpi anti-HIV, mentre tutti i pazienti do­vrebbero essere sottoposti agli esami di screening tumorale raccomandati secondo l'età e il sesso, come la mammografia e la colonscopia. In presenza di segni o sintomi gastrointestinali trovano ampia indicazione gli esami endoscopici del tratto gastroenterico inferiore e uno studio radiologico dell'addome mediante tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM), che conducono alla diagnosi in una percentuale di casi relativamente elevata. In tutti i casi in cui l'eziologia del calo ponderale resta ignota è consigliabile un attento follow-up clinico piuttosto che la prescrizione di continui esami senza un'indicazione precisa.

Altre indagini di secondo livello e/o invasive se del caso:

-Esami aggiuntivi Test per l'HIV

-Endoscopia dei tratti superiore e/o inferiore dell'apparato gastroenterico

-TC o RM dell'addome TC del torace

-Esami di base Emocromo Elettroliti, calcio, glucosio Esami di funzionalità epatica e renale

-Esame delle urine TSH

-Radiografia del torace

-Specifici test di screening tumorale (es. marcatori per CEA, alfa feto proteina, CA 19-9, CA125, PSA , sangue occulto fecaleecc.)

 

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