Caso clinico reale.
Una paziente giunge alla nostra attenzione lamentando sensazione di “bolo”, cioè che il cibo le si blocca in gola. Escludiamo problemi di pertinenza psichiatrica, es. anoressia, depressione del tono dell’umore ecc. Richiediamo delle indagini, una EGDS ed una manometria esofagea, per lo studio della motilità dell'esofago. La paziente li esegue e ce le esibisce. Nel frattempo è dimagrita di molto, nonostante gli abiti larghi che indossa e che ci ingannano. La pesiamo: 40 kg. Decidiamo per un ricovero e per una alimentazione integrata con nutrizione parenterale con sacca nutrizionale, del tipo clinimix N9G15 E, che ritieniamo sia la più idonea allo scopo. Somministriamo un supplemento di integratori alimentari e vitamine (es. cernevit). La paziente si riprende prontamente nel giro di un mese circa. La diagnosi è un’esofagite da reflusso, con un cardias beante ed un disturbo motorio dell’esofago con contrazione anomala di 180 mmHg che si manifesta sporadicamente. Per lo spasmo esofageo consigliamo delle gocce di calcio antagonista sublinguali, prestando la massima attenzione al momento della somministrazione poiché si potrebbero manifestare effetti collaterali molto intensi, es. un calo pressorio.
Devono essere ricercati eventuali disturbi gastrointestinali:
difficoltà ad alimentarsi, disfagia, anoressia, nausea, alterazioni dell'alvo.
Vanno parimenti indagati fattori come:
consumo di alcol, viaggi effettuati, fumo di sigaretta, assunzione
di farmaci, fattori di rischio per l'infezione da HIV.
Non vanno tralasciati i segni di una depressione o di
una demenza, oltre ai fattori sociali (e soprattutto economici) che possono direttamente
influire sulla dieta. L'esame obiettivo va iniziato con la misurazione del peso
corporeo e la rilevazione dei segni vitali. Per quanto concerne la cute, è da ricercare
la presenza di pallore, ittero, turgore e cicatrici di pregressi interventi chirurgici,
oltre ai segni patognomonici di malattie sistemiche. Possono fornire indizi per
un'ulteriore valutazione la ricerca di candidosi orale o malattie dentarie, gozzo,
adenopatie, anomalie respiratorie
o
cardiache, oltre a un dettagliato esame obiettivo addominale. Negli uomini non vanno
tralasciati l'esplorazione rettale con esame della prostata e la ricerca di sangue
occulto nelle feci, mentre tutte le donne devono essere sottoposte a una valutazione
della pelvi, anche se precedentemente isterectomizzate. L'esame neurologico deve
comprendere la valutazione dello stato mentale e uno screening per la depressione.
Gli esami di laboratorio vanno eseguiti per confermare o escludere una possibile
diagnosi posta sulla base di un’ipotesi di lavoro (come diceva la mia Primario,
dott.ssa Manfrè). Nella fase iniziale si dovrebbe procedere con un emocromo completo
con formula leucocitaria, esami biochimici come glicemia, elettroliti, indici di
funzionalità epatica e renale, calcemia, ormone tireostimolante (thyroid-stimulating
hormone, TSH), un esame delle urine e la radiografia del torace. Nei pazienti con
fattori di rischio per l'infezione da HIV va inoltre eseguito il test per la ricerca
di anticorpi anti-HIV, mentre tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti agli
esami di screening tumorale raccomandati secondo l'età e il sesso, come la mammografia
e la colonscopia. In presenza di segni o sintomi gastrointestinali trovano ampia
indicazione gli esami endoscopici del tratto gastroenterico inferiore e uno studio
radiologico dell'addome mediante tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica
(RM), che conducono alla diagnosi in una percentuale di casi relativamente elevata.
In tutti i casi in cui l'eziologia del calo ponderale resta ignota è consigliabile
un attento follow-up clinico piuttosto che la prescrizione di continui esami senza
un'indicazione precisa.
Altre indagini di secondo livello e/o invasive se del caso:
-Esami aggiuntivi Test per l'HIV
-Endoscopia dei tratti superiore e/o inferiore dell'apparato gastroenterico