DIPLOPIA

Oculistica

La diplopia consiste in uno sdoppiamento dell'immagine visiva, dovuto a deficit di uno o più nervi e/o muscoli oculomotori. E' determinata dalla mancata fusione delle immagini fornite dalle due retine. La diplopia da lesione dei nervi e/o muscoli oculomotori è sempre bioculare cioè scompare alla chiusura di ciascuno dei due occhi. La diplopia in visione oculare è riconducibile a una patologia di interesse oftalmologico o psicotologico. La motilità oculare estrinseca è dovuta all'azione di tre nervi cranici, il III o l’oculomotore comune, il IV o trocleare e il VI o abducente, collegati tra di loro

Cause di paralisi oculari

OFTALMOPLEGIA PERIFERICA

TUMORI DELLA BASE CRANICA E DELLA REGIONE SELLARE, TRAUMI PERIFERICI CRANICI CON FRATTURA DELLA BASE CRANICA E DELL'ORBITA, DIABETE, NEURITE ISCHEMICA, ANEURISMI DELL'ARTERIA CAROTIDE INTERNA, INFEZIONI (HERPES ZOSTER, DIFTERITE), INTOSSICAZIONI (ALCOL, PIOMBO, ARSENICO), IPERTENSIONE ENDOCRANICA, MENINGITI CRONICHE (SIFILITICA, TUBERCOLARE), GRANULOMATOSI, EMATOMA SOTTODURALE, COMPRESSIONE DA ERNIA UNCALE (TUMORI DEL LOBO TEMPORALE), TROMBOFLEBITI DEL SENO CAVERNOSO, SARCOIDOSI, OFTALMOPATIA TIROIDEA, MALATTIE CARENZIALI.

OFTALMOPLEGIA CENTRALE

LESIONI ISCHEMICHE, EMORRAGICHE, NEOPLASTICHE, INFIAMMATORIE E DEMIELINIZZANTI.

La funzionalità dell'apparato oculomotore è esaminata chiedendo al paziente di seguire lo spostamento di una "mira" (oggetto o sorgente luminosa puntiforme) nelle varie posizioni dello sguardo. In caso di diplopia, una volta identificata la posizione della massima separazione delle immagini, viene coperto un occhio e si chiede al paziente di riferire quale delle due immagini scompare. Un metodo più preciso per individuare il muscolo ipostenico è il test del vetro rosso, che consiste nel determinare la posizione di sguardo che produce il massimo grado di diplopia. Il vetro rosso è posizionato per convenzione davanti all'occhio destro e si chiede al paziente di fissare una luce tenuta alla distanza di un metro e di ruotare gli occhi nelle varie direzioni dello sguardo. Il paziente riferirà la posizione delle due immagini (rossa e bianca), utilizzando due dita, e la distanza tra loro. Nell'analisi dei movimenti oculari, bisogna tener presente due regole fondamentali:

- la direzione nella quale la distanza tra le due immagini (quella falsa derivante dall'occhio paretico e quella vera derivante dall'occhio sano) è massima, è la direzione di azione del muscolo paretico (per esempio, se la maggior separazione si ha nello sguardo orizzontale verso destra, l'ipostenia sarà a carico del retto laterale destro o del retto mediale sinistro);

- l'immagine più distante dal centro del campo visivo appartiene all'occhio paretico (nel caso di utilizzo del vetro rosso, nell'esempio precedente, se il paziente guarda verso destra e l'immagine rossa è alla destra di quella bianca, sarà il retto laterale destro a essere ipostenia); se, invece, l'immagine bianca è più a destra di quella rossa l'ipostenia interesserà il retto mediale sinistra).

Le paralisi oculari sono centrali o periferiche, da lesione del nucleo o del tronco nervoso. Le paralisi centrali sono generalmente accompagnate dal coinvolgimento di altri nervi cranici o delle lunghe vie nervose che lo attraversano. Le cause più frequenti sono elencate nella tabella alla diagnosi differenziale tra oftalmoplegia periferica e centrale.

La diagnosi differenziale tra oftalmoplegia periferica e centrale si basa sul fatto che in quest'ultima non si ha paralisi dei singoli movimenti oculari, ma paralisi dello sguardo, cioè paralisi dei movimenti associati di lateralità o verticalità dei globi oculari.

Le paralisi dello sguardo sono dovute a:
1) lesione corticale: una lesione frontale (area 8 di Brodmann, dove ha sede la programmazione dei movimenti volontari di lateralità) produce una paralisi di lateralità verso il lato opposto; tale lesione si accompagna quasi sempre a emiparesi controlaterale; la prevalenza dell'area frontale controlaterale sana determina la deviazione degli occhi "a guardare gli arti sani";
2) lesione mesencefalico: una lesione della formazione reticolare del tegmento mesencefalico (sede del generatore mesencefalico per i movimenti coniugati di verticalità) determina una paralisi di verticalità verso il basso e verso l'alto (sindrome di Parinaud);
3) lesione pontina: una lesione della formazione reticolare del tegmento pontino (sede del generatore pontino per i movimenti coniugati di lateralità) determina una paralisi di lateralità verso il lato della lesione; se la lesione interessa anche le vie piramidali, si avrà emiparesi brachio-crurale controlaterale (sindrome di Millard-Gubler-Foville); la prevalenza del generatore pontino controlaterale sano determina la deviazione degli occhi a "guardare gli arti plegici".
4) lesione del fascicolo longitudinale mediale (struttura bilaterale e paramediana che decorre lungo tutto il tronco encefalico e che connette il nucleo del VI nervo cranico di un lato con quello del III del lato opposto): si ha una paralisi internucleare, caratterizzata da deficit dell'adduzione dell'occhio dal lato del fascicolo leso, con nistagmo dell'occhio controlaterale. Un'unica lesione centrale (sclerosi multipla, tumore, lesione vascolare) può danneggiare entrambi i fascicoli, con deficit di adduzione bilaterale.

Una paralisi completa del III nervo cranico provoca:

1) oftalmoplegia esterna, con incapacità a ruotare l'occhio verso l'alto, il basso e l'esterno; l'occhio appare deviato verso l'esterno e lievemente verso ¡I basso per l'azione non controbilanciata del retto laterale e dell'obliquo superiore;
2) oftalmoplegia interna, con pupilla dilatata (midriasi) e non reagente alla luce (iridoplegia) e paralisi dell'accomodazione (cicloplegia), per interruzione delle fibre parasimpatiche;
3) diplopia crociata, dovuta a lesione dell'adduttore, in cui l'immagine falsa è percepita all'esterno di quella reale, dal lato dell'occhio sano
4) ptosi palpebrale, con contrazione compensatoria del muscolo frontale innervato dal faciale.
La paralisi completa si ha nelle lesioni che colpiscono il tronco nervoso o nelle lesioni nucleari estese, mentre nelle lesioni nucleari parcellari la paresi può interessare solo alcuni muscoli o solo la motilità pupillare. Le lesioni nucleari comunque si associano in genere a segni e/o sintomi di compromissione del tronco encefalico. La paralisi isolata del contingente parasimpatico in genere è segno precoce di compressione dall'esterno, ad esempio di un'ernia uncale, in quanto le fibre pupillocostrittrici hanno decorso superficiale. Viceversa, nell'oftalmoplegia diabetica, si ha un'ischemia della porzione interna del nervo, con risparmio delle fibre parasimpatiche. Le cause più frequenti di compressione del III nervo cranico sono aneurismi, tumori ed ernie uncali. I tumori più frequenti sono i meningiomi parasellari e gli adenomi ipofisari.

La paralisi del IV nervo cranico

La paralisi del IV nervo cranico è la causa più frequente di diplopia verticale. L'occhio tende a deviare verso l'alto e l'interno (strabismo convergente), con incapacità nei movimenti verso il basso, quando è intraruotato. Il paziente di solito si lamenta di difficoltà nel leggere e nello scendere le scale. La lesione del nucleo o delle radici dà luogo a paralisi del muscolo obliquo superiore controlaterale, in quanto il trocleare è l'unico nervo cranico che si decussa a livello della linea mediana. Il IV nervo cranico è particolarmente vulnerabile ai traumi cranici. L'herpes zoster oftalmico può colpire qualsiasi nervo oculomotore, ma in particolare il IV, che decorre parallelamente alla branca oftalmica del V nervo cranico, condividendone la guaina

Paralisi del VI nervo cranico

Nella paralisi del VI nervo cranico, l'occhio è intraruotato; è impossibile la rotazione del bulbo oculare verso l'esterno, con strabismo convergente e diplopia omonima (l'immagine falsa è proiettata all'esterno di quella reale dal lato dell'occhio paretico). A causa del lungo decorso e dell'esilità de tronco nervoso, l'abducente è spesso colpito da processi patologici. Talora la lesione è bilaterale. Una paralisi isolata del VI nervo cranico è molte spesso dovuta a neoplasia: nei bambini, il tumore più frequente è il gliomo pontino; negli adulti, un tumore metastatico a partenza dal rinofaringe. Una paralisi uni- o bilaterale del VI nervo cranico può essere un segno aspecifico di ipertensione endocranica. Il IV e il VI nervo cranico non sono mai interessati da aneurismi, che invece coinvolgono frequentemente il III. In generale, nelle diplopie vi può essere torcicollo oculare, cioè il paziente cerca di compensare il deficit visivo con posizioni anomale della testa. E’ di frequente osservazione nella paresi del IV nervo cranico, in cui la testa appare ruotata in basso e dal lato opposto alla lesione.

La paralisi dei nervi oculomotori

La paralisi dei tre nervi oculomotori configura la sindrome della fessura orbitaria superiore o di Tolosa-Hunt; i tre nervi infatti, insieme alla I branca del V nervo cranico, attraversano questa fessura prima di penetrare nell'orbita. Lesioni tumorali o infiammatorie in tale sede si manifestano con dolore o anestesia nel territorio del nervo oftalmico, immobilità assoluta del globo oculare, ptosi palpebrale e midriasi.

La sindrome del seno cavernoso

La sindrome del seno cavernoso presenta, oltre ai sintomi suddetti, anche esoftalmo, chemosi congiuntivale ed edema palpebrale. E dovuta a una tromboflebite da propagazione per via venosa di processi infettivi dei tessuti molli del volto. Una sindrome simile, ma con insorgenza acuta di violento dolore orbitario ed esoftalmo pulsante può essere dovuta alla rottura di un aneurisma dell'arteria carotide interna nel suo decorso dentro il seno cavernoso, con formazione di fistola artero-venosa (carotido-cavernosa). In presenza di compromissione di più nervi cranici di uno stesso lato, l'orientamento deve essere verso un processo neoplastico o granulomatoso della base cranica e del rinofaringe.

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