Diverticolosi e sua cura

Aggiornamento per il medico pratico in tema di gastroenterologia

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Complicanze della diverticolite e loro trattamento

Le complicanze sono:
 La fistola, l'ascesso, l'ostruzione e la peritonite da perforazione. L'intestino, la vescica urinaria, la cute, il pavimento pelvico e la vagina sono le aree interessate dalla malattia fistolosa della diverticolite. La più comune è la fistola colovescicale (dal colon alla vescica urinaria), riscontrabile quasi esclusivamente ne­gli uomini e dopo l'isterectomia nelle donne. La pneumaturia è segno patognomonico di questa fistola. Un altro elemento rivelatore di questa patologia sono le infezioni ricorrenti nel tratto urinario, riconducibili a molteplici microrganismi.

È di solito difficile dimostrare il tragitto fistoloso.  Il riflusso del contrasto attraverso la fistola per mezzo di un clistere o di una cistografia conferma la diagnosi, ma tale riflusso è visibile in una piccola percen­tuale di pazienti. La fistola colovescicale rappresenta una forte indicazione alla correzione chirurgica. Le fistole colovaginali si verificano quasi esclusivamente in donne con precedente isterectomia. Una diagnosi differenziale comprende la malattia di Crohn, una precedente irradiazione pelvica, una pregressa chirurgia ginecologica e l'ascesso pelvico da qualunque causa. Si sospetta la diagnosi nel decorso iniziale (diverticolite recente) a causa della presenza di sintomi vaginali: l'emissione vaginale, la vaginite intensa, le flatulenze vaginali e perdite fecaloidi (patognomoniche). L'identificazione della fistola può essere difficile. Il clistere di bario, il carbone per os, la vaginografia, la vaginoscopia combinata con la colonscopia sono diversi mezzi che vengono usati per cercare di localizzare la fistola. Il trattamento di una fistola colovaginale è una resezione chirurgica della sezione malata dell'intestino.

 

Le stenosi da diverticolite

I segni di una stenosi che indicano come causa la diverticolite sono la presenza dei diverticoli nella regione della stenosi del colon, l'impressione che una massa extraluminale contribuisca alla stenosi e l'immagine di uno stravaso intramurale o extraluminale di contrasto. La lunghezza della stenosi è utile perché le stenosi diverticolari sono in genere più lunghe di quelle maligne. Laddove una stenosi maligna è generalmente < 3 cm di lunghezza ed è associata con margini irregolari a entrambe le estremità, la stenosi diverticolare è più lunga, 3-6 cm, con contorni più lisci. Le stenosi molto lunghe, 6-10 cm, sono più probabilmente dovute al morbo di Crohn o all'ischemia. Talvolta la localizzazione della stenosi aiuta a riconoscere la sua causa. Per esem­pio, la flessura splenica è un sito insolito per la diverticolite ma comune per l'ischemia.
 

Complicanze extraintestinali associate alla malattia infiammatoria dell'intestino

L'artrite e il pioderma gangrenoso sono stati descritti in tre pazienti da Klein e collaboratori. La resezione del colon danneggiato è stata efficace nell'eliminare questi problemi in tutti i pazienti. In origine sono stati tutti diagnosticati in modo scorretto come affetti da malattia infiammatoria dell'intestino. È stata descritta la complicanza ortopedica di dolore alla gamba, associata qualche volta con ascesso alla coscia o con enfisema alla gamba, riconducibili alla perforazione retro peritoneale da diverticolite. Il 70% della mortalità per questa complicanza porta a morte. Il trattamento deve prevedere la deviazione fecale e un ampio sbrigliamento chirurgico, come pure la somministrazione di antibiotici a largo spettro. C'è un'associazione tra la diverticolosi e la malattia renale. I pazienti che hanno subito un trapianto del rene, in emodialisi cronica o dialisi peritoneale o che hanno una malattia renale policistica sono molto più soggetti a complicanze di diverticolite che mettono in pericolo di vita. L'immunosoppressione è parte in causa in questa complicanza. Nei pazienti in cui vengono presi in considerazione il trapianto del rene o la dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD), la resezione chirurgica del colon doveva essere eseguita prima in considerazione del precedente episodio di diverticolite sintomatica.

Regime antibiotico: è appropriato alla malattia severa

Gli antibiotici generalmente vengono somministrati per via endovenosa, più spesso nei pazienti ricoverati. Molte combinazioni sono appropriate. In generale, dal punto di vista della storia clinica, si usano l'ampicillina, un aminoglicoside e il metronidazolo. L'alternativa può essere rappresentata da imipenem/cilastatina, ampicillina/sulbactam, cefoxitina o ticarcillina/acido clavulanico. L'associazione ciprofloxacina più metronidazolo è disponibile come seconda scelta. Uno degli obiettivi in caso di malattia acuta è la copertura dello Pseudomonas aeruginosa. Un'ulteriore modalità di trattamento della malattia di grado moderatamente severo, che generalmente comporta il rischio di un ascesso, è lo studio per immagini. Si esegue la TAC o l'ecografia, e se l'ascesso localizzato viene individuato si considera la possibilità di praticare un drenaggio percutaneo. Anche la chirurgia viene presa in considerazione per il drenaggio dell'ascesso e per la resezione definitiva. Il paziente seriamente malato è in stato tossico con segni di peritonite. La principale differenza nella cura rispetto ai pazienti con una malattia meno seria è la soglia per la chirurgia. Nel paziente con aspetto sofferente, uno studio di immagini come la TAC può essere utile a indirizzare il trattamento, ma spesso è prudente procedere a un primo intervento che darà con più probabilità un risultato favorevole.

CIRCOSTANZE VARIABILI

EZIOLOGIA

PRIMA SCELTA

ALTERNATIVE

OSSERVAZIONI

 
 

 

Fattori lievi,
non perforanti,
a basso rischio

 

 

 

 

Aerobi
Escherichia coli
Klebsiella sp.
Streptococcus
Proteus sp.
Enterobacter sp.
Anaerobi
Bacteroides fragilis Peptostrepto-coccus
Peptococcus
Clostridium

 

TMP/SMX +
Metronidazol

 

Ciprofloxacina
o cefalessina
per TMP/SMX
Clindamicina per
metronidazolo

 

Paziente esterno,
per os

 

 

 

 

 

 

 

 

Moderatamente
malato, possibile
ascesso locale,
fattori +/-
ad alto rischio

 

 

 

 

 

 Stesse cause che
comprendono
Pseudomonas
aeruginosa
 

 

Ampicillina +
amino
glicoside
+

metronidazolo

  Ciprofloxacina
+ metronidazolo

 

 

 

 

Paziente interno.
ev + TAC
(catetere di
drenaggio di
ascesso)
Si consiglia
intervento
chirurgico

 

 Seriamente malato. stato tossico, peritonite

 

 

 

Stesse cause che comprendono Pseudomonas aeruginosa

 

Imipenem/
cilastatina
Ampicillina/
sulbactam
Celoxitina
Ticarcillina/acido
clavulanico

 

 

Paziente intemo, ev + TAC. Si consiglia un immediato intervento chirurgico

 

Chirurgia nella diverticolite.

Il ricorso alla chirurgia comprende la resezione del segmento malato del colon. L'intervento chirurgico può comprendere il drenaggio dell'ascesso e la deviazione fecale. La chirurgia, con queste misure, può essere articolata in una, due o tre fasi16. L'intervento è indicato per le complicanze della diverticolite come la sepsi, la formazione di una fistola e l'ostruzione. I pazienti con episodi ricorrenti di diverticolite sono candidati all'intervento come lo sono quelli in cui la terapia medica non dà risultati o le cui condizioni vanno deteriorandosi durante la terapia iniziale. In casi rari, i pazienti con una stenosi colica che non permette di escludere il cancro in maniera convincente sono candidati alla resezione. La soglia per l'intervento viene modificata dalla presenza di fattori di alto rischio: estremi di età, pazienti in trattamento con steroidi o immunocompromessi e pazienti con diverticolite situata a destra.

Gli interventi preferiti per la diverticolite

La situazione ideale e privilegiata per un paziente che necessita di intervento per la diverticolite è di essere sottoposto a un singolo intervento, durante il quale l'intestino ammalato viene resecato e il colon restante viene anastomizzato per assicurare una normale continuità. Esempi di scenari clinici che rendono possibile l'esecuzione di questa operazione sarebbero l'intervento per l'ostruzione cronica, il dolore intrattabile o gli episodi ricorrenti della diverticolite, che rispondano al trattamento. In questi casi l'intervento è di elezione, poiché consente una preparazione dell'intestino. Non di rado è necessario un intervento in due stadi nei casi in cui l'intestino non può essere preparato in anticipo. Questo approccio è in genere riservato alle malattie che non rispondono a una cura medica. Si crea una colostomia di deviazione mentre viene rimosso il segmento dell'intestino ammalato. Si crea una fistola mucosa con il segmento colico distale, oppure questo viene cucito e riportato nell'addome (sacca di Hartmann). Tre-sei mesi dopo, una seconda operazione viene effettuata per ristabilire la continuità dell'intestino. Nei pazienti seriamente malati, viene adottato un intervento in tre stadi. L'operazione iniziale consiste semplicemente nel drenaggio dell'ascesso pericolico e nella creazione di una colostomia di deviazione. Una seconda operazione dopo due-otto settimane si effettua per resecare l'intestino ammalato con la reanastomosi dell'intestino e il mantenimento della colostomia per proteggere l'anastomosi. Un terzo intervento viene programmato dopo due-quattro settimane per eliminare la colostomia e ristabilire la continuità dell'intestino.

L'approccio in tre stadi è stato il trattamento standard per la maggior parte del XX secolo. Numerosi studi retrospettivi negli ultimi venti anni hanno evidenziato una mortalità considerevolmente ridotta e la morbosità associata all'approccio in due stadi. La mortalità per il procedimento in due stadi è dell' 1-12%, mentre quella per l'approccio in tre tappe è del 12-32%. L'approccio in due fasi è allo stato attuale il procedimento di preferenza per la diverticolite perforata.

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