La debolezza della parete del colon viene considerata importante nella diverticolosi poiché i diverticoli si formano principalmente lungo il margine mesenterico del colon, in cui i vasa recta attraversano la parete muscolare. In questi punti la separazione delle fibre muscolari può provocare una debolezza parietale e dar luogo all'erniazione della mucosa. Sappiamo inoltre che nel retto i diverticoli sono molto rari, probabilmente perché in questa parte la parete intestinale è rinforzata dall’aprirsi a ventaglio delle tenie del colon che formano un rivestimento muscolare completo.
Esistono prove circa il ruolo causale della pressione intraluminale abnorme nella diverticolosi. Infatti studi manometrici indicano che normalmente le pressioni maggiori vengono registrate nel sigma, la porzione di intestino che presenta la massima attività segmentaria (mirante a controllare il flusso fecale). Lo studio dei pazienti con diverticoli evidenzia movimenti segmentari reattivi più accentuati del normale in risposta a stimoli quali l'assunzione di alimenti e la somministrazione di neostigmina o morfina. Tale aumento di attività segmentaria può generare pressioni intraluminali ancora più elevate e provocare la formazione di diverticoli. Questa teoria può spiegare l'interessamento pressoché universale del sigma nei casi di diverticolosi. È possibile riscontrare diverticoli anche nella porzione prossimale del colon; tuttavia è quasi sempre presente anche un interessamento distale del colon. La spiccata ipertrofia muscolare talvolta riscontrata in questa condizione può essere provocata anche dall'aumento di motilità del colon. Infine queste risposte manometriche sono simili a quelle registrate in pazienti affetti da sindrome del colon irritabile, che può rappresentare uno stato pre-diverticolare. Non in tutti i pazienti con diverticoli è possibile dimostrare pressioni abnormi e ipertrofia della muscolatura del colon e alcuni pazienti con profili di motilità abnormi (iperattività) non hanno diverticoli. La patogenesi dei diverticoli è senz'altro complessa e multifattoriale.
La maggioranza dei pazienti affetti da diverticolosi è asintomatica; tuttavia
spesso quelli che si recano dal medico lamentano dolori addominali. Il dolore può
essere cronico o intermittente, in genere localizzato nel quadrante inferiore sinistro
(sebbene possa essere anche diffuso) e varia notevolmente in rapporto ai pasti e
all'evacuazione intestinale. Possono esserci episodi di costipazione e/o diarrea
alternati. In genere la presentazione è aspecifica e molto simile a quella della
sindrome del colon irritabile.
La diverticolite è una complicanza della diverticolosi ed è caratterizzata dall'infiammazione e/o dalla perforazione di un diverticolo. Talvolta la diagnosi
differenziale di queste due condizioni, basata soprattutto su dati clinici, è piuttosto
difficile. In genere le caratteristiche cliniche principali della diverticolite
sono la febbre e il dolore al quadrante inferiore sinistro. Tuttavia l'intensità
del dolore non può essere considerata un indice di infiammazione: talvolta infatti
pazienti affetti soltanto da spasmo del sigma presentano un dolore intenso. A seconda
del grado di pericolite può esserci ostruzione parziale o completa del colon con
conseguenti alvo chiuso e nausea. Dolorabilità alla palpazione
del quadrante inferiore sinistro, presenza di una massa palpabile e leucocitosi
con spostamento verso sinistra della formula di Arneth suggeriscono la diagnosi
di diverticolite ; tuttavia nessuno di questi segni e sintomi è del tutto specifico.
In effetti, in una percentuale fino al 33 per cento dei pazienti con diagnosi clinica
di diverticolite l'intervento chirurgico dà esito negativo. In caso di sospetta
diverticolite occorre eseguire una radiografia addominale in bianco per ricercare
la presenza di ileo, masse pelviche o aria libera (perforazione).
Occorre procedere a sigmoidoscopia (senza insufflazione d'aria) per escludere altre
condizioni. Spesso questo esame è normale; tuttavia in alcuni casi è possibile osservare
la presenza di una massa esterna al colon o di una zona di ostruzione. In teoria
l'aumento di pressione intraluminale connesso all'esecuzione del clisma opaco
può provocare la maggiore estensione di una perforazione localizzata. Il paziente
dovrebbe essere tenuto in osservazione, e dovrebbe essere attentamente valutato
il rischio di una perforazione. È consigliabile eseguire delicatamente un clisma
di pulizia e poi somministrare il bario con prudenza. Il reperto radiologico più
specifico è la presenza extraluminale di bario, indice di una perforazione localizzata.
Tra gli altri fattori compatibili con una diverticolite ci sono la presenza di una
massa esterna (ascesso) o la formazione di una fistola. La semplice presenza di
diverticoli irregolari con stenosi del lume intestinale non è sufficiente per diagnosticare
una diverticolite. Altre complicanze sono la perforazione libera (con peritonite)
e l'ostruzione del colon. Esistono altre patologie addominali con presentazione
simile a quella della malattia diverticolare. Parecchie altre condizioni patologiche
possono esordire con dolori addominali, febbre, alterazione delle
abitudini intestinali e una massa addominale palpabile. Può essere difficile distinguere
carcinoma, malattia di Crohn a carico del colon e colite ischemica dalla malattia
diverticolare (con cui possono anche coesistere). Quando, oltre alla diverticolite,
si sospetti la presenza di altre malattie, può essere necessario ripetere parte
della valutazione diagnostica (per esempio il clisma opaco) dopo la remissione dell'episodio
acuto.