Il paziente con malattia diverticolare: la cura
Aggiornamento per il medico pratico in tema di gastroenterologia
Il caso clinico reale.
Una paziente giunge alla nostra attenzione con dolore in fossa iliaca sinistra e sanguinamento massivo. Effettua delle indagini
durante il ricovero ospedaliero: la colonscopia documenta una semplice diverticolosi.
Il medico dopo qualche giorno di ricovero invia a domicilio la paziente. Questa
si rivolge a noi, per il persistere del dolore e di una sindrome diarroica, con
tenesmo rettale e esplusione di scarso quantitativo di feci mucose dall'ano. La
paziente, nel nostro reparto, effettua una TAC addome con mdc. La TAC documenta
vistosi episodi perivisceritici connessi con la presenza di diverticoli. Decidiamo
di prolungare il trattamento antibiotico, stavolta per vie parenterale, di prolungare
anche il digiuno e la nutrizione con sacca e di medicare il retto-sigma, sede dei
diverticoli, con clisteri a base di mesalazina. Inoltre la paziente effettua terapia
con 5ASA per os. Il quadro si risolve nel giro di 10 gg. La paziente lascia il reparto
migliorata, essendo stata agganciata al nostro ambulatorio di gastroenterologia.
Poiché il quadro clinico della diverticolosi può essere vario,
il trattamento deve essere individualizzato e non rigidamente standardizzato.
La cura e la responsabilità dello stesso trattamento solo ad opera esclusiva del
medico che gestisce il paziente. Si è molto discusso sul trattamento
della diverticolosi; su alcuni punti si è tutti d’accordo, per esempio circa l’uso
di antibiotici a cicli, oppure l’impiego di lattulosio ed una dieta che risolva
la stipsi. È inoltre importante, come per qualsiasi altra
malattia, trattare il paziente nel complesso, compreso l'aspetto psicologico, ricordando
la sovrapposizione sostanziale del profilo emotivo di questo soggetto con quello
del paziente con sindrome del colon irritabile. Essenziale è ancora escludere altre
condizioni morbose che possono essere scambiate per diverticolosi
Dieta con fibre
La componente dietetica di primaria importanza è la fibra (talvolta chiamata anche
«crusca» o «residuo»). La fibra presente nella dieta è formata da polisaccaridi
vegetali e lignina resistenti all'idrolisi da parte degli enzimi digestivi ; in
altre parole, qualsiasi alimento che raggiunga il colon senza subire alterazioni
chimiche. Il vecchio termine di «fibra grezza» comprende solo cellulosa e lignina
ed è inadeguato per indicare tutta la fibra presente nella dieta. Si pensa che,
con una dieta ricca di fibra, il maggiore volume fecale presente nel lume del colon
contrasti la caratteristica motilità spastica che può facilitare la formazione di
diverticoli. La dieta giornaliera dell'americano medio contiene 24-33 grammi di
fibra alimentare. La crusca di cereali è una fonte popolare di fibra. È possibile
aggiungere alla dieta sostanze che aumentano la massa fecale (per esempio psillio)
in dosi refratte assunte con quantità abbondanti di liquidi. Dal momento che spesso
i pazienti lamentano inizialmente una maggiore flatulenza e un senso di fastidio
addominale, la quantità di fibra assunta nella dieta dovrebbe essere aumentata gradualmente.
Occorre consumare una quantità di fibra alimentare tale da ottenere almeno uno-due
movimenti intestinali morbidi di massa fecale al giorno. Se ciò è appena possibile,
occorre evitare lassativi e clismi.
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fibra in grammi
Farina bianca
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3.2
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Farina integrale
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7.9
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Farina di crusca
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44.0
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Pane bianco
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2.7
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Pane integrale
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8.5
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Fiocchi di granturco
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11.0
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Fiocchi di frumento
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12.3
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fibra in grammi
Crusca dì cereali
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26.7
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Pomodori
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1.4
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Lattuga
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1.5
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Patate
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3.5
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Carote
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3.7
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Broccoletti
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4.1
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Granturco
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5.7
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fibra in grammi
Piselli, fagioli
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7.5
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Mele
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1.4
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Banane
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1.8
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Pesche
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2.3
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Arachidi
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9.3
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L’importanza della dieta con fibra risiede nell’evidenza di una minore incidenza della malattia diverticolare
esistente tra le popolazioni con diete a elevato e scarso contenuto di fibra. Un
maggiore quantità di fibra nella dieta aumenta il peso delle feci e riduce il tempo
di transito di esse. Il ruolo benefico della fibra è comunque limitato dal fatto
che non dovrevve essere somministrata energicamente in tutti i pazienti, in particolare
in quelli asintomatici. Inoltre, la fibra ha parecchi effetti potenzialmente dannosi,
come l'inibizione dell'assorbimento intestinale di calcio, quindi è responsabile
nel paziente anziano di un ulteriore problema: l’accentuazione dell’osteoporosi.
Antispastici
Se non ci sono controindicazioni (per
esempio, glaucoma o prostatismo), pazienti affetti da malattia diverticolare dolorosa
possono trarre beneficio da un ciclo di anticolinergici, ovviamente nei casi più
severi o di più maneggevoli farmaci regolatori dei canali del calcio come l’ottilonio
bromuro o la buona e vecchia trimebutina (spasmomen, deridat, obimal, obispax
ecc), che hanno un’azione modulatrice sulla muscolatura liscia del colon e sulla
propulsione del bolo fecale nel colon. In alcuni pazienti è possibile aggiungere
al trattamento dei tranquillanti minori (benzidiazepine), che talora sono associati
al farmaco antispastico stesso.
Quadri clinici severi.
Il dieci, trenta per cento circa di tutti i pazienti affetti da malattia diverticolare presenta un sanguinamento; probabilmente la
malattia diverticolare è la causa più frequente di emorragia del tratto
gastroenterico inferiore. In genere l'emorragia diverticolare è di colore rosso
vivo e autolimitante; in alcuni casi può però essere massiva e addirittura
letale. Il paziente affetto da diverticolite, con febbre, leucocitosi e massa
nel quadrante addominale inferiore sinistro dovrebbe essere ricoverato in
osservazione, per poi procedere a trattamento. L'obiettivo generale è di mettere
a riposo l'intestino in nutrizione parenterale totale; trattare l'infezione con
antibiotici (cefalosporine di terza generazione), consentendo ad edema,
infiammazione e spasmo di risolversi. In fase acuta occorre evitare una dieta a
elevato contenuto di fibra perché potrebbe precipitare un'ostruzione
intestinale. Al paziente è consentito di assumere liquidi per via orale, a meno
che nausea e vomito ne impediscano l'ingestione; in questo caso occorre eseguire
un'aspirazione con sondino nasogastrico. La maggioranza dei pazienti con
diverticolite localizzata risponde a antibiotici come per es- imipenem,
ceftriaxone, cefataxima, ciprofloxacina per via parenterale. Chi vi scrive, nei
casi meno severi, adopera con successo per os anche
trimetoprim-sulfametossazolo (bactrim). Casi più complicati richiedono
esclusivamente il digiuno e la nutrizione parenterale totale con sacche
nutrizionali (es. clinimix N9G15E), specie se l'addome si fa acuto,
intrattabile, con crisi dolorose addominali, distensione (ileo),
segno di Blumberg positivo e la somministrazione per via endovenosa di
combinazioni di betalattamici (per gli enterococchi), gentamicina (per i ceppi
gram negativi) e clindamicina (per gli anaerobi) per controllare l'infezione.
In genere, però, la sola terapia medica può essere sufficiente, se saputa
condurre in modo scriteriato. Essa comprende la modificazione della dieta
(fibre, liquidi, evitare frutta con semini ecc.) e la somministrazione di
spasmolitici e l’impiego di antibiotici per os, per esempio la rifamixina,
somministrata a cicli di una settimana al mese, dei lassativi come il buon
lattulosio. La perdita di sangue occulto è rara e non dovrebbe essere
imputata ai diverticoli fino a quando sia stato escluso il carcinoma del colon.
È raro inoltre che diverticolite franca e emorragie significative coesistano.
Il
paziente con malattia diverticolare e emorragia dovrebbe essere ricoverato in
ospedale. In caso di emorragia di gravità tale da richiedere trasfusioni,
mediante arteriografia è possibile documentare la sede dell'emorragia e
infondere localmente vasopressina, che può arrestare la perdita ematica. Se del
caso, tuttavia, si può ricorrere alla chirurgia, specie se si sospetta una
perforazione.
I diverticoli sono più numerosi nel colon sinistro; tuttavia in oltre il settanta per cento dei casi l'emorragia è localizzata
nel colon destro. Se l'emorragia non è grave è possibile eseguire uno studio con
eritrociti marcati con radioisotopi per localizzare la fonte emorragica nel colon.
Quando l'emorragia si è arrestata si può eseguire un clisma opaco o procedere a
colonscopia. Se il sanguinamento dovesse recidivare, non si può eseguire un'arteriografia
fino a quando nel colon rimanga bario.Prima di prendere in esame la possibilità
di procedere a intervento chirurgico è essenziale conoscere la storia naturale della
malattia diverticolare. Si ritiene che il venti per cento dei pazienti affetti da
diverticolosi venga prima o poi colpito da un attacco di diverticolite. Si tratta
di un'esagerazione grossolana perché nella maggior parte dei soggetti la diverticolosi
è asintomatica e passa inosservata. La malattia diverticolare può divenire più
estesa all'interno di un dato segmento intestinale; tuttavia essa raramente si diffonde
fino a interessare con il tempo le zone adiacenti. Perciò il trattamento chirurgico
non andrebbe mai intrapreso al solo scopo di impedire la diffusione della diverticolosi.
Come abbiamo sopra accennato, la diverticolite localizzata richiede un trattamento
medico. Il settantacinque per cento circa dei pazienti in cui la sintomatologie
è controllata con la terapia orale, è destinata a rispondere bene anche per il futuro
ed in genere non necessita di intervento chirurgico. Viceversa la formazione di
fistole colovesciali possono essere fastidiose e causare infezioni ripetute. In
questi casi il chirurgo può decidere di resecare il tratto di colon responsabile
della formazione di tragitti fistolosi e di diverticoli con diverticolite in genere.
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