Il paziente oncologico e la terapia antalgica

Il controllo del dolore nel paziente oncologico è la prima cura da attuare

Dosi singole equivalenti nella terapia del dolore

I valori equivalenti riportati costituiscono soltanto un riferimento approssimativo; i pazienti devono essere valutati in modo attento dopo ogni variazione di terapia e di dosaggio.

Analgesico & Dose
Morfina solfato (orale) 10 mg
Morfina cloridrato 3 mg
(intramuscolare)
Idromorfone cloridrato 1,3 mg
Oxicodone (orale) 5 mg

Somministrazione orale di antalgici

La morfina viene somministrata per bocca in forma di soluzione orale o compresse standard (rilascio immediato, formulazione non in commercio in Italia) in modo regolare ogni 4 ore, la dose iniziale di morfina deve essere scelta sulla base dei trattamenti precedenti. Un dosaggio giornaliero di 5-10 mg è di solito sufficiente per sostituire una terapia con un analgesico più debole (come il paracetamolo), ma il dosaggio di 10-20 mg o più può essere necessario se l'analgesico utilizzato in precedenza era più forte (paragonabile alla stessa morfina). Se la prima somministrazione di morfina non è più efficace del precedente analgesico, si dovrebbe aumentare la dose del 50%, l'obiettivo è individuare il dosaggio più basso in grado di prevenire l'insorgenza del dolore. Il dosaggio poi dovrebbe essere modificato attraverso un'attenta valutazione del dolore; inoltre deve essere presa in considerazione la possibilità di utilizzare adiuvanti analgesici (come i FANS). Nonostante i dosaggi riferiti siano in genere efficaci, non si deve esitare ad aumentare le dosi della morfina, in base alla risposta, a 100 mg o talvolta fino a 500 mg o più, se necessario. E' possibile omettere la dose notturna se si assume una dose doppia di analgesico al momento di coricarsi. Se il dolore insorge tra 2 somministrazioni di morfina (breakthrough pain o dolore episodico), si deve somministrare una dose addizionale (rescue dose). Dosi supplementari possono essere somministrate anche 30 minuti prima di procedure dolorose (per esempio la medicazione di ferite). In Gran Bretagna (ma non in Italia) sono in commercio compresse di fentanil registrate per il dolore episodico. Quando si ottiene il controllo del dolore e si stabilizza la quantità giornaliera di morfina, questa può essere somministrata in un'unica somministrazione o in 2 dosi divise sotto forma di preparazioni a rilascio modificato.

La dose iniziale delle preparazioni a rilascio modificato da somministrare 2 volte al giorno è di circa 10-20 mg di morfina ogni 12 ore se nessun altro analgesico (o solo paracetamolo) è stato assunto in precedenza, ma per sostituire un analgesico più debole (come paracetamolo + codeina) il trattamento può cominciare anche con 20-30 mg ogni 12 ore. La dose delle preparazioni a rilascio modificato può essere determinata somministrando la soluzione orale di morfina ogni 4 ore, incrementando la dose fino a raggiungere il controllo del dolore, e poi somministrando al paziente la dose totale giornaliera sotto forma di preparazione a rilascio modificato (divisa in 2 somministrazioni a distanza di 12 ore). La prima dose di preparazione a rilascio modificato viene data 4 ore dopo l'ultima dose di soluzione orale. Alcuni studi hanno dimostrato che è inutile somministrare la prima dose di formulazione a rilascio modificato con l'ultima dose di soluzione orale.

Somministrazione parenterale di antalgic

Se c'è una difficoltà alla deglutizione, è possibile somministrare la morfina per via intramuscolare; nel passaggio alla via parenterale si deve considerare che la dose totale giornaliera corrisponde a circa metà della dose giornaliera somministrata per bocca.

Somministrazione per via transdermica Sono oggi disponibili preparazioni di fentanil e buprenorfina a rilascio transdermico. Le seguenti dosi giornaliere di morfina sor : considerate con buona approssimazione equivalenti ai cerotti di fentanil:

• morfina solfato 45 mg al giorno = fentanil cerotto 12 /µg
• morfina solfato 90 mg al giorno = fentanil cerotto 25 µg
• morfina solfato 180 mg al giorno = fentanil cerotto 50 /µg
• morfina solfato 270 mg al giorno s fentanil cerotto 75 µg
• morfina solfato 360 mg al giorno = fentanil cerotto 100 µg

Effetti indesiderati degli antagici

Gli oppioidi condividono molti effetti indesiderati, sebbene vi siano differenze qualitative e quantitative. I più comuni comprendono nausea, vomito (soprattutto nelle fasi iniziali), stitichezza, secchezza delle fauci, spasmi delle vie biliari; dosi maggiori provocano rigidità muscolare, ipotensione e depressione respiratoria. Altri effetti indesiderati frequenti comprendono bradicardia, tachicardia, palpitazioni, edema, ipotensione posturale, allucinazioni, vertigini, euforia, disforia, alterazioni dell'umore, dipendenza, capogiri, confusione, sonnolenza, disturbi del sonno, cefalea, disturbi della sfera sessuale, disturbi della minzione, ritenzione urinaria, spasmo ureterale, miosi, disturbi visivi, sudorazione, vampate, rash cutaneo, orticaria e prurito.
Interazioni: interazioni particolarmente pericolose tra petidina e altri oppioidi e inibitori delle MAO.

Dipendenza dagli antalgici

Benché occorra prendere precauzioni, i tossicodipendenti (ed ex tossicodipendenti) possono essere trattati con analgesici allo stesso modo degli altri pazienti. Guida La sonnolenza può interferire con lo svolgimento di attività complesse (per esempio la guida); risultano potenziati gli effetti dell'alcol. Gli analgesici sono più efficaci nel prevenire l’insorgenza del dolore che nell’alleviare un dolore già esistente. Gli analgesici non oppiodi come il paracetamolo o i FANS spesso rendono superfluo l’impiego di ippioidi. I FANS sono efficaci nel dolore da metastasi ossee, il naproxene, il flurbiprofene e l’indometacina sono farmaci validi e possono essere anche somministrati per via rettale. La radioterapia, la somministrazione di bifosfonati e l'utilizzo di radioisotopi, come lo stronzio, sono ulteriori approcci terapeutici nel trattamento del dolore da metastasi ossee. Oppioidi come la codeina, da soli o in associazione, possono aiutare nel controllo del dolore moderato quando gli analgesici non oppioidi da soli siano insufficienti. In alternativa può essere impiegato il tramadolo. Se il dolore non è ancora controllato, si usa la morfina. L'idromorfone, il metadone, l'oxicodone e il fentanil per via transdermica sono alternative alla morfina; il loro impiego dovrebbe essere iniziato da specialisti in cure palliative. L'inizio della terapia con analgesici oppioidi non va ritardato per il timore di tolleranza o dipendenza perché queste non si verificano nelle cure palliative. La diamorfina (non in commercio in Italia), grazie alla sua alta solubilità, permette di somministrare alti dosaggi in piccoli volumi. La tabella a pie di pagina mostra le dosi approssimative di morfina orale equivalenti a morfina per infusione sottocutanea.

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