Il paziente oncologico e la terapia antalgica: tipi di dolore, altri farmaci

Effetti collaterali da farmaci anti-tumorali

Effetti collaterali da farmaci anti-tumorali 2

Come trattare il dolore, caso per caso: aggiornamento per il medico pratico

Dolore gastrointestinale

Il dolore intestinale di tipo colico può essere controllato con la loperamide, 2-4 mg 4 volte al giorno. Anche i derivati della scopolamina bromidrato possono essere d'aiuto in somministrazione sublinguale alla dose di 300 µg 3 volte al giorno. Per la posologia dell'infusione sottocutanea con dispositivi infusionali a siringa. Per il dolore da sovradistensione gastrica si possono usare preparazioni contenenti farmaci antiacidi o il domperidone, 10 mg 3 volte al giorno prima dei pasti.

Dolore dello spasmo muscolare

Il dolore derivante da spasmi muscolari può essere alleviato con l'impiego di miorilassanti come il diazepam, 5-10 mg al giorno, o il baclofene, 5-10 mg 3 volte al giorno.

Dolore neuropatico

Gli antidepressivi triciclici possono essere efficaci. Se il dolore persiste può essere aggiunto o dato in sostituzione un anticonvulsivante; il gabapentin e il pregabalin sono autorizzati per questo uso (in Italia a partire dai 18 anni di età). Il dolore dovuto a compressione nervosa può essere alleviato dall'utilizzo di corticosteroidi, come il desametasone al dosaggio di 8 mg al giorno, che è in grado di ridurre l'edema peritumorale, riducendo in tal modo la compressione. Quando il dolore è localizzato a un'area ben definita, si può valutare la possibilità di praticare un blocco neurolitico in sede locale. Può essere utile anche sti­molazione nervosa elettrica transcutanea (TENS).

 

ANALGESICI NON OPPIOIDI PER LA CURA DEL DOLORE DI PRIMO STEP

Paracetamolo, acido acetilsalicilico e gli altri farmaci antinfiammatori non steroidei, oltre agli inibitori selet­tivi della ciclossigenasi 2 sono efficaci nel dolore neo­plastico e controllano in molti casi la sintomatologia senza bisogno di ricorrere agli analgesici oppioidi.

ANALGESICI OPPIOIDI PER LA CURA DEL DOLORE DI SECONDO-TERZO STEP

Gli analgesici oppioidi di solito vengono utilizzati per alleviare il dolore da moderato a grave, soprattutto di origine viscerale. La somministrazione ripetuta può causare dipendenza e tolleranza, ma questo non costituisce un deterrente nell'uso per il controllo del dolore nei malati terminali. L'uso regolare di un oppioide potente può essere indicato in alcuni casi di dolore cronico non neoplastico; il trattamento dovrebbe essere controllato da uno specialista e il pa­ziente va visitato a intervalli regolari. La morfina rimane l'analgesico oppioide più efficace nel dolore grave sebbene provochi spesso nausea e vomito. E' la terapia standard alla quale vengono paragonati gli altri analgesici oppioidi. Oltre ad alleviare il dolore, la morfina produce uno stato di euforia e distacco mentale. E' l'oppioide di prima scelta nel trattamento per bocca del dolore grave nella terapia palliativa. Viene somministrata regolarmente ogni 4 ore (oppure ogni 12 o 24 ore nelle preparazioni a rilascio modificato). La buprenorfina possiede proprietà sia agoniste sia antagoniste e può aggravare i sintomi da astinenza, compreso il dolore, in pazienti dipendenti da altri oppioidi. Ha una durata d'azione molto più lunga rispetto alla morfina e assunta per via sublinguale è un analgesico efficace per 6-8 ore. A differenza di molti analgesici oppioidi, i suoi effetti sono solo parzialmente contrastati dal naloxone. La codeina è efficace nell'alleviare il dolore da lieve a moderato, ma causa una stitichezza grave se impiegata a lungo termine.
La diidrocodeina ha un'efficacia analgesica simile a quella della codeina. La posologia della diidrocodeina per bocca è in genere 30 mg ogni 4 ore; il raddoppio della dose a 60 mg può produrre più sollievo dal dolore, ma a fronte di un aumento di nausea e vomito. Alfentanile, fentanil e remifentanil vengono utilizzati per via parenterale nell'analgesia intraoperatoria; il fentanil è disponibile come cerotto transdermico da cambiare ogni 72 ore. Il meptazinolo si ritiene provochi meno depressione respiratoria. Ha una durata d'azione da 2 a 7 ore che inizia entro 15 minuti. Il metadone è meno sedativo della morfina e agisce per periodi più lunghi. Nell'uso prolungato non dovrebbe essere somministrato per più di 2 volte al giorno, per evitare il rischio di accumulo e di sovradosaggio. Va impiegato al posto della morfina nei pazienti che presentano eccitazione (o esacerbazione del dolore) dopo somministrazione di morfina. L'oxicodone è un agonista oppioide con un profilo di efficacia ed effetti indesiderati simili alla morfina. Viene utilizzato essenzialmente nel controllo del dolore nei pazienti che necessitano di un trattamento con oppioidi ma non tollerano la morfina. Se il paziente è già in terapia con oppioidi, l'oxicodone deve essere iniziato a una dose equivalente a quella dell'analgesico in uso. Il papavereto è usato raramente; la morfina è infatti più facile da prescrivere e meno soggetta a errori di dosaggio. La pentazocina ha proprietà sia agoniste sia anta­goniste e può indurre sintomi da astinenza, incluso dolore, in pazienti dipendenti da altri oppioidi. Per via parenterale è più potente della diidrocodeina o della codeina, ma può dare allucinazioni e disturbi
del pensiero. Il suo uso non è consigliato; in particolare, dovrebbe essere evitata dopo infarto miocardico poiché può aumentare la pressione polmonare e aortica e il lavoro cardiaco.

La petidina produce analgesia immediata ma di breve durata; è meno costipante della morfina, ma anche ad alte dosi è un analgesico meno efficace. Non è adatta per il dolore grave continuo.  Il tramadolo produce analgesia con due meccani­smi: un effetto oppioide e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche. Possiede pochi ef­fetti indesiderati, in particolare dà minore depressione respiratoria, stitichezza e assuefazione; sono sta­te riportate reazioni psichiatriche.

Dispositivi infusionali a siringa

Nonostante la via di somministrazione farmacologica raccomandata per il paziente oncologico in stadio avanzato sia la via orale, può essere necessario talvolta utilizzare anche la via parenterale. Se è necessario ricorrere alla via parenterale, le somministrazioni intramuscolari ripetute di farmaci possono essere difficili nel paziente cachettico. Tale difficoltà ha indotto l'utilizzo di di­spositivi infusionali a siringa portatili al fine di realizzare un'infusione sottocu­tanea continua, che può garantire un buon controllo dei sintomi con un minimo disagio per il paziente. Le indicazioni per l'utilizzo della via parenterale sono:
• incapacità del paziente di assumere farmaci per bocca, a causa di nau­sea e vomito, disfagia, astenia grave o coma;
• presenza di occlusione intestinale maligna in pazienti nei quali non è indicato l'approccio chirurgico;
• desiderio, da parte del paziente, di non assumere farmaci per bocca.

Nausea e vomito

L'aloperidolo viene utilizzato alle dosi di 2,5-10 mg/24 ore h infusione sottocutanea. La levomepromazina viene somministrata in infusione sottocutanea alla dose di 5-25 mg/24 ore, ma l'effetto sedativo può limitare la dose. La ciclizina precipita più facilmente quando mescolata alla diamorfina o ad altri farmaci; la dose dell'infusione sottocutanea è 150 mg/24 ore. La metoclopramide può indurre rea­zioni cutanee; viene somministrata per infusione sottocutanea alla dose di 30-100 mg/24 ore. L'octreotide che stimola il riassorbimento di acqua ed elettroliti e inibisce la secrezione di liqui­di nell'intestino tenue, può essere utilizzata per infusione sottocutanea, alla dose di 300-600 µg/24 ore, al fine di ridurre le secrezioni intestinali e il vomito.

Coliche addominali e secrezioni bronchiali eccessive

La scopolamina bromidrato è efficace nella riduzione delle secrezioni bronchiali ed è sedati­va (ma talvolta causa agitazione para­dossa); è somministrata in infusione sottocutanea alla dose di 0,6-2,4 mg/24 ore. La scopolamina butilbro-muro è efficace nelle coliche intestinali, è meno sedativa della scopolamina bromidrato, ma non è sempre risolutiva nel trattamento dell'ipersecrezione bronchiale; viene somministrata per in­fusione sottocutanea alla dose di 20-60 mg/24 ore (importante: questa dose di scopolamina butilbromuro non deve essere confusa con la dose molto minore di scopolamina bromidrato). Può essere utilizzato anche il glicopir-ronio alla dose di 0,6-1,2 mg/24 ore.

Agitazione e confusione

L'aloperidolo ha un effetto sedativo poco marcato; viene dato per infusione sottocuta­nea alla dose di 5-15 mg/24 ore. La levomepromazina ha effetto sedativo; viene somministrata, in infusione sottocutanea continua, alla dose di 12,5-200 mg/24 ore. Il midazolam è un farmaco sedativo e antiepilettico, è quindi utile nel tratta­mento del paziente molto agitato; viene somministrato alla dose di 20-100 mg/24 ore, in infusione sottocutanea continua.
 

Convulsioni

Se un paziente è già in trattamento antiepilettico o è portatore di tumore cerebrale (primitivo o se­condario) oppure è a rischio di crisi convulsive (per esempio a causa di uremia), l'eventuale terapia antiepilet­tica in corso non dovrebbe essere in­terrotta. Il midazolam è la benzodiaze-pina di prima scelta in infusione sotto­cutanea continua, viene impiegata alle dosi di 20-40 mg/24 ore.

Miscelazione e compatibilità

II principio generale che differenti composti andrebbero iniettati in sedi separate (e non mescolati) non viene applicato nell'uso dei sistemi infusionali a siringa per le cure palliative. Stabilita la compatibilità, i farmaci selezionati possono essere mescolati nella stessa siringa. Non tutti i composti sono utilizzabili per via sottocutanea. In particolare è controindicato l'uso sottocu­taneo di clorpromazina, proclorperazina e diazepam a causa di irritazione cutanea nel sito d'iniezione; anche ciclizina e levomepromazina possono indurre effetti locali di minore entità. In teoria l'iniezione di farmaci disciolti in acqua ha maggiori probabilità di risultare dolorosa (probabilmente a causa dell'ipotonicità della soluzione). Tuttavia, l'utilizzo di soluzione fisiolo­gica (sodio cloruro 0,9%) aumenta il rischio di formazione di precipitati quando si utilizza più di un farmaco; inoltre, la velocità di infusione sotto­cutanea è così lenta (0,1-0,3 ml/ora) che di solito il dolore non è un problema anche impiegando l'acqua come  solvente. La soluzione d'infusione sottocutanea dovrebbe essere controllata in modo regolare, sia per escludere la presenza di precipitati, sia per assicurarsi che la velocità di infusione sia corretta.
 

Problemi nella somministrazione

Durante l'utilizzo di infusori sottocutanei si possono avere alcuni problemi:
• se l'infusione sottocutanea è troppo veloce, controllare la velocità di infusione e i calcoli fatti;
• se l'infusione è troppo lenta, controllare il pulsante di avvio, la batteria, la siringa, la cannula di connessione e fare attenzione che il sito di inoculo non sia infiammato;
• se è presente un'irritazione locale nel sito di inoculo, assicurarsi che non si debba cambiare il sito di som­ministrazione - l'indurimento o il gonfiore nella sede d'infusione non sono di per sé sufficienti a giustificare il cambio del sito di iniezione, lo sono invece il dolore o l'infiamma­zione evidente.
indice