Il paziente oncologico e la terapia antalgica: tipi di dolore, altri farmaci
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- Il paziente oncologico, la terapia antalgica
- Effetti collaterali da farmaci anti-tumorali
- Effetti collaterali da farmaci anti-tumorali 2
Come trattare il dolore, caso per caso: aggiornamento
per il medico pratico
Dolore gastrointestinale
Il dolore intestinale di tipo colico può essere controllato con la loperamide,
2-4 mg 4 volte al giorno. Anche i derivati della scopolamina bromidrato possono
essere d'aiuto in somministrazione sublinguale alla dose di 300 µg 3 volte al
giorno. Per la posologia dell'infusione sottocutanea con dispositivi infusionali
a siringa. Per il dolore da sovradistensione gastrica si possono usare
preparazioni contenenti farmaci antiacidi o il domperidone, 10 mg 3 volte al
giorno prima dei pasti.
Dolore dello spasmo muscolare
Il dolore derivante da spasmi muscolari può essere alleviato con l'impiego di
miorilassanti come il diazepam, 5-10 mg al giorno, o il baclofene, 5-10 mg 3 volte
al giorno.
Dolore neuropatico
Gli antidepressivi triciclici possono essere efficaci. Se il dolore persiste
può essere aggiunto o dato in sostituzione un anticonvulsivante; il gabapentin e
il pregabalin sono autorizzati per questo uso (in Italia a partire dai 18 anni di
età). Il dolore dovuto a compressione nervosa può essere alleviato dall'utilizzo
di corticosteroidi, come il desametasone al dosaggio di 8 mg al giorno, che è in
grado di ridurre l'edema peritumorale, riducendo in tal modo la compressione. Quando
il dolore è localizzato a un'area ben definita, si può valutare la possibilità di
praticare un blocco neurolitico in sede locale. Può essere utile anche stimolazione
nervosa elettrica transcutanea (TENS).
ANALGESICI NON OPPIOIDI PER LA CURA DEL DOLORE DI PRIMO
STEP
Paracetamolo, acido acetilsalicilico e gli altri farmaci antinfiammatori non
steroidei, oltre agli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono efficaci
nel dolore neoplastico e controllano in molti casi la sintomatologia senza bisogno
di ricorrere agli analgesici oppioidi.
ANALGESICI OPPIOIDI PER LA CURA DEL DOLORE DI SECONDO-TERZO STEP
Gli analgesici oppioidi di solito vengono utilizzati per alleviare il
dolore da moderato a grave, soprattutto di origine viscerale. La somministrazione
ripetuta può causare dipendenza e tolleranza, ma questo non costituisce un deterrente
nell'uso per il controllo del dolore nei malati terminali. L'uso regolare di un
oppioide potente può essere indicato in alcuni casi di dolore cronico non neoplastico;
il trattamento dovrebbe essere controllato da uno specialista e il paziente va
visitato a intervalli regolari.
La morfina rimane l'analgesico oppioide più efficace
nel dolore grave sebbene provochi spesso nausea e vomito. E' la terapia standard
alla quale vengono paragonati gli altri analgesici oppioidi. Oltre ad alleviare
il dolore, la morfina produce uno stato di euforia e distacco mentale. E'
l'oppioide di prima scelta nel trattamento per bocca del dolore grave nella terapia
palliativa. Viene somministrata regolarmente ogni 4 ore (oppure ogni 12 o 24 ore
nelle preparazioni a rilascio modificato).
La buprenorfina possiede proprietà
sia agoniste sia antagoniste e può aggravare i sintomi da astinenza, compreso il
dolore, in pazienti dipendenti da altri oppioidi. Ha una durata d'azione molto più
lunga rispetto alla morfina e assunta per via sublinguale è un analgesico efficace
per 6-8 ore. A differenza di molti analgesici oppioidi, i suoi effetti sono solo
parzialmente contrastati dal naloxone. La codeina è efficace nell'alleviare il dolore
da lieve a moderato, ma causa una stitichezza grave se impiegata a lungo termine.
La diidrocodeina ha un'efficacia analgesica simile a quella della codeina.
La posologia della diidrocodeina per bocca è in genere 30 mg ogni 4 ore; il raddoppio
della dose a 60 mg può produrre più sollievo dal dolore, ma a fronte di un aumento
di nausea e vomito.
Alfentanile, fentanil e remifentanil vengono utilizzati
per via parenterale nell'analgesia intraoperatoria; il fentanil è disponibile come
cerotto transdermico da cambiare ogni 72 ore. Il meptazinolo si ritiene provochi
meno depressione respiratoria. Ha una durata d'azione da 2 a 7 ore che inizia entro
15 minuti.
Il metadone è meno sedativo della morfina e agisce per periodi
più lunghi. Nell'uso prolungato non dovrebbe essere somministrato per più di 2 volte
al giorno, per evitare il rischio di accumulo e di sovradosaggio. Va impiegato al
posto della morfina nei pazienti che presentano eccitazione (o esacerbazione del
dolore) dopo somministrazione di morfina. L'oxicodone è un agonista oppioide
con un profilo di efficacia ed effetti indesiderati simili alla morfina. Viene utilizzato
essenzialmente nel controllo del dolore nei pazienti che necessitano di un trattamento
con oppioidi ma non tollerano la morfina. Se il paziente è già in terapia con oppioidi,
l'oxicodone deve essere iniziato a una dose equivalente a quella dell'analgesico
in uso.
Il papavero è usato raramente; la morfina è infatti più facile
da prescrivere e meno soggetta a errori di dosaggio. La pentazocina ha proprietà
sia agoniste sia antagoniste e può indurre sintomi da astinenza, incluso dolore,
in pazienti dipendenti da altri oppioidi. Per via parenterale è più potente della diidrocodeina o della codeina, ma può dare allucinazioni e disturbi
del pensiero. Il suo uso non è consigliato; in particolare, dovrebbe essere evitata
dopo infarto miocardico poiché può aumentare la pressione polmonare e aortica e
il lavoro cardiaco.
La petidina produce analgesia immediata ma di breve durata; è meno costipante
della morfina, ma anche ad alte dosi è un analgesico meno efficace. Non è adatta
per il dolore grave continuo. Il tramadolo produce analgesia con due
meccanismi: un effetto oppioide e un potenziamento delle vie serotoninergiche e
adrenergiche. Possiede pochi effetti indesiderati, in particolare dà minore depressione
respiratoria, stitichezza e assuefazione; sono state riportate reazioni psichiatriche.
Dispositivi infusionali a siringa
Nonostante la via di somministrazione farmacologica raccomandata per il paziente
oncologico in stadio avanzato sia la via orale, può essere necessario talvolta utilizzare
anche la via parenterale. Se è necessario ricorrere alla via parenterale, le somministrazioni
intramuscolari ripetute di farmaci possono essere difficili nel paziente cachettico.
Tale difficoltà ha indotto l'utilizzo di dispositivi infusionali a siringa portatili
al fine di realizzare un'infusione sottocutanea continua, che può garantire un
buon controllo dei sintomi con un minimo disagio per il paziente. Le indicazioni
per l'utilizzo della via parenterale sono:
• incapacità del paziente di assumere farmaci per bocca, a causa di nausea e vomito,
disfagia, astenia grave o coma;
• presenza di occlusione intestinale maligna in pazienti nei quali non è indicato
l'approccio chirurgico;
• desiderio, da parte del paziente, di non assumere farmaci per bocca.
Nausea e vomito
L'aloperidolo viene utilizzato alle dosi di 2,5-10
mg/24 ore h infusione sottocutanea. La levomepromazina viene somministrata
in infusione sottocutanea alla dose di 5-25 mg/24 ore, ma l'effetto sedativo può
limitare la dose. La ciclizina precipita più facilmente quando mescolata
alla diamorfina o ad altri farmaci; la dose dell'infusione sottocutanea è 150 mg/24
ore. La metoclopramide può indurre reazioni cutanee; viene somministrata
per infusione sottocutanea alla dose di 30-100 mg/24 ore. L'octreotide che
stimola il riassorbimento di acqua ed elettroliti e inibisce la secrezione di liquidi
nell'intestino tenue, può essere utilizzata per infusione sottocutanea, alla dose
di 300-600 µg/24 ore, al fine di ridurre le secrezioni intestinali e il vomito.
Coliche addominali e secrezioni bronchiali eccessive
La scopolamina bromidrato è efficace nella riduzione delle secrezioni
bronchiali ed è sedativa (ma talvolta causa agitazione paradossa); è somministrata
in infusione sottocutanea alla dose di 0,6-2,4 mg/24 ore. La scopolamina butilbro-muro
è efficace nelle coliche intestinali, è meno sedativa della scopolamina bromidrato,
ma non è sempre risolutiva nel trattamento dell'ipersecrezione bronchiale; viene
somministrata per infusione sottocutanea alla dose di 20-60 mg/24 ore (importante:
questa dose di scopolamina butilbromuro non deve essere confusa con la dose molto
minore di scopolamina bromidrato). Può essere utilizzato anche il glicopir-ronio
alla dose di 0,6-1,2 mg/24 ore.
Agitazione e confusione
L'aloperidolo ha un effetto sedativo poco marcato; viene
dato per infusione sottocutanea alla dose di 5-15 mg/24 ore. La levomepromazina
ha effetto sedativo; viene somministrata, in infusione sottocutanea continua, alla
dose di 12,5-200 mg/24 ore. Il midazolam è un farmaco sedativo e antiepilettico,
è quindi utile nel trattamento del paziente molto agitato; viene somministrato
alla dose di 20-100 mg/24 ore, in infusione sottocutanea continua.
Convulsioni
Se un paziente è già in trattamento antiepilettico o è portatore
di tumore cerebrale (primitivo o secondario) oppure è a rischio di crisi convulsive
(per esempio a causa di uremia), l'eventuale terapia antiepilettica in corso non
dovrebbe essere interrotta. Il midazolam è la benzodiaze-pina di prima scelta in
infusione sottocutanea continua, viene impiegata alle dosi di 20-40 mg/24 ore.
Miscelazione e compatibilità
II principio generale che differenti composti andrebbero
iniettati in sedi separate (e non mescolati) non viene applicato nell'uso dei sistemi
infusionali a siringa per le cure palliative. Stabilita la compatibilità, i farmaci
selezionati possono essere mescolati nella stessa siringa. Non tutti i composti
sono utilizzabili per via sottocutanea. In particolare è controindicato l'uso sottocutaneo
di clorpromazina, proclorperazina e diazepam a causa di irritazione cutanea nel
sito d'iniezione; anche ciclizina e levomepromazina possono indurre effetti locali
di minore entità.
In teoria l'iniezione di farmaci disciolti in acqua ha maggiori probabilità di risultare
dolorosa (probabilmente a causa dell'ipotonicità della soluzione). Tuttavia, l'utilizzo
di soluzione fisiologica (sodio cloruro 0,9%) aumenta il rischio di formazione
di precipitati quando si utilizza più di un farmaco; inoltre, la velocità di infusione
sottocutanea è così lenta (0,1-0,3 ml/ora) che di solito il dolore non è un problema
anche impiegando l'acqua come solvente.
La soluzione d'infusione sottocutanea dovrebbe essere controllata in modo regolare,
sia per escludere la presenza di precipitati, sia per assicurarsi che la velocità
di infusione sia corretta.
Problemi nella somministrazione
Durante l'utilizzo di infusori sottocutanei si possono avere alcuni problemi:
• se l'infusione sottocutanea è troppo veloce, controllare la velocità di infusione
e i calcoli fatti;
• se l'infusione è troppo lenta, controllare il pulsante di avvio, la batteria,
la siringa, la cannula di connessione e fare attenzione che il sito di inoculo non
sia infiammato;
• se è presente un'irritazione locale nel sito di inoculo, assicurarsi che non si
debba cambiare il sito di somministrazione - l'indurimento o il gonfiore nella
sede d'infusione non sono di per sé sufficienti a giustificare il cambio del sito
di iniezione, lo sono invece il dolore o l'infiammazione evidente.
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