DOLORE PELVICO
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- perdite vaginali
I meccanismi alla base del dolore pelvico sono simili a quelli
che causano il dolore addominale e comprendono l'infiammazione del peritoneo parietale,
l'ostruzione dei visceri cavi, i disturbi vascolari e il dolore che origina dalla
parete addominale.
Il dolore pelvico può
essere un riflesso di un disturbo pelvico in sé, ma può anche essere la spia di
un'alterazione extrapelvica che causa dolore nella zona pelvica. Fino al 60% dei
casi di dolore pelvico è ascrivibile a problemi di natura gastrointestinale, tra
cui appendicite, colecistite, infezioni, ostruzione intestinale, diverticolite o
malattia infiammatoria intestinale. I disturbi delle vie urinarie e quelli muscoloscheletrici
sono cause altrettanto comuni di dolore pelvico
APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PELVICO
Un'anamnesi dettagliata,
che comprenda il tipo, la localizzazione e lo stato, con riferimento all'aumento
o alla diminuzione della gravita del dolore, può favorire l'identificazione delle
cause del dolore pelvico acuto.
È necessario ricercare in modo specifico le associazioni con l'emorragia vaginale, l'attività
sessuale, la defecazione, la minzione, il movimento e l'alimentazione. Un'accurata
anamnesi concernente il ciclo mestruale è essenziale per valutare la possibilità
di gravidanza. L'indicazione del fatto che il dolore sia acuto oppure cronico, ciclico
o meno, servirà a orientare le successive indagini. In ogni caso, disturbi che causano
dolore ciclico possono a volte indurre dolore non ciclico, e viceversa.
Dismenorrea
II termine dismenorrea si riferisce alla
presenza di dolore crampiforme che ha inizio simultaneamente alle perdite mestruali
e diminuisce gradualmente nelle successive 12-72 ore. Ciò può associarsi a nausea,
diarrea, affaticamento e cefalea e si verifica nel 60-93% delle adolescenti, in
cui incominciano a regolarizzarsi i cicli ovulatori. La sua prevalenza decresce
dopo la gravidanza e con l'uso di contraccettivi orali. La dismenorrea primaria
deriva dall'aumento delle riserve di precursori delle prostaglandine, generati dalla
stimolazione sequenziale dell'utero da parte di estrogeni e progesterone. Durante
la mestruazione questi precursori sono convertititi in prostaglandine che provocano
intense contrazioni uterine, diminuzione del flusso ematico e aumento della sensibilità
nervosa periferica, con conseguente dolore.
La
dismenorrea secondaria è causata da una sottostante patologia pelvica. L’endometriosi
deriva dalla presenza di ghiandole endometriali ectopiche, che reagiscono alla stimolazione
ormonale e provocano dismenorrea, la quale generalmente precede la mestruazione
di diversi giorni. L’endometriosi può anche essere associata a dispareunia, defecazione
dolorosa e presenza di noduli doloranti a livello del legamento uterosacrale. Fibrosi
e aderenze possono produrre spostamento laterale della cervice. La concentrazione
di CA125 può essere aumentata, ma presenta uno scarso valore predittivo. La diagnosi
definitiva richiede la laparoscopia. La sintomatologia non sempre si correla all'estensione
dell’endometriosi. Altre cause secondarie di dismenorrea sono l'adenomiosi, una
condizione patologica causata dalla presenza di ghiandole endometriali ectopiche
e di tessuto stremale all'interno del miometrio. La stenosi cervicale può derivare
da traumi, infezioni o interventi chirurgici.
DISMENORREA:CURA
L'applicazione locale di calore, le vitamine B1 B6, E, e il
magnesio, l'attività fisica possono essere, in varia misura, utili nel trattamento
della dismenorrea. Tuttavia, i farmaci a ntinfia minatori non steroidei (FANS) sono
il trattamento più efficace, e ottengono risposte prolungate in oltre l'80% dei
casi. L'ibuprofene, il naprossene, il chetoprofene, l'acido mefanamico e la nimesulide
(cfr fans) sono tutti superiori al placebo. Il trattamento
deve incominciare un giorno prima dell'inizio previsto della mestruazione e va,
in genere, proseguito per 2-3 giorni. Anche i contraccettivi orali riducono i sintomi
della dismenorrea. La mancata risposta ai FANS e ai contraccettivi orali suggerisce
una patologia pelvica, come l'endometriosi; in questi casi, ai fini di un successivo
trattamento, sarà necessario prendere in considerazione la laparoscopia diagnostica.
DOLORE PELVICO ACUTO>
La malattia infiammatoria pelvica si presenta di solito con dolore bilaterale nella
parte bassa dell'addome, generalmente di insorgenza recente ed esacerbato durante
il rapporto sessuale o nel corso di movimenti bruschi. La febbre è presente in circa
metà dei soggetti; un'emorragia uterina anomala si verifica in circa un terzo delle
pazienti. Secrezioni vaginali recenti, uretrite e brividi possono essere presenti,
ma costituiscono segni meno specifici. La patologia annessiale può presentarsi in
modo acuto e può essere dovuta alla rottura, al sanguinamento o alla torsione di
cisti o, con minor frequenza, a neoplasie dell'ovaio, delle tube di Falloppio o
delle aree paraovariche. La febbre può essere presente nella torsione ovarica. La
gravidanza ectopica si associa a dolore nella parte bassa dell'addome, su un solo
lato, destro o sinistro, a emorragia vaginale e ad anomalie del ciclo mestruale,
con segni clinici che si presentano di norma 6-8 settimane dopo la fine dell'ultimo
periodo mestruale regolare.
Tipi di dolore pelvico
Dolore pelvico acuto
E' essenzialmente un dolore pelvico del tipo " non ciclico",
per es. Malattia infiammatoria pelvica - Rottura oppure emorragia di una cisti ovarica
o torsione ovarica - Gravidanza ectopica - Endometrite - Crescita acuta o
degenerazione di mioma uterino
Dolore pelvico cronico
Può essere di tipo ciclico:Sintomi premestruali Mittelschmerz
- Dismenorrea - Endometriosi
Può essere di tipo non ciclico: Sindrome da congestione pelvica - Aderenze
e retroversione dell'utero - Neoplasie pelviche maligne - Vulvodinia - Precedenti
abusi sessuali
Il dolore si può associare ad altri segni.
Possono
essere presenti ipotensione ortostatica e febbre. I fattori di rischio includono
la presenza di patologie tubariche note, gravidanze ectopiche pregresse o storia
di infertilità, esposizione della madre in utero al dietilstilbestrolo (DES) o precedenti
infezioni pelviche. Le patologie uterine includono l'endometrite e, con minor frequenza,
i leiomiomi degenerativi (fibromi). L’endometrite sì associa spesso all'emorragia
vaginale e a segni sistemici di infezione. Si verifica in un contesto di infezioni
sessualmente trasmesse, a seguito di interventi chirurgici che abbiano interessato
l'utero o di infezioni nel postpartum. Un aiuto alla diagnosi e una guida al futuro
trattamento sono rappresentati dai seguenti esami: test di gravidanza, esame emocromocitometrico
completo (con formula leucocitaria), test per le infezioni da clamidia e gonococco
ed ecografia addominale.
DOLORE PELVICO ACUTO
II trattamento del dolore pelvico acuto dipende dalla sospetta eziologia, ma
può richiedere un intervento chirurgico o ginecologico. Il trattamento conservativo
va attentamente considerato per le cisti ovariche, se non si sospetta la torsione,
al fine di evitare una chirurgia pelvica non strettamente necessaria e il conseguente
rischio di infertilità a seguito di aderenze. La maggior parte delle gravidanze
ectopiche senza rottura è trattata, oggi, con metotrexato, che è efficace nell'84-96%
dei casi; tuttavia, può essere necessario il trattamento chirurgico.
DOLORE PELVICO CRONICO
In alcune donne vi può essere dolore al momento dell'ovulazione (mittelschmerz).
Il dolore può essere assai intenso ma, di solito, è di breve durata. Si ritiene
che il meccanismo alla base della sintomatologia sia la rapida espansione del follicolo
dominante, sebbene possa essere causata anche dall'irritazione peritoneale provocata
dal liquido follicolare liberato al momento dell'ovulazione. Molte donne vanno incontro
a sintomi premestruali quali tensione mammaria, alterazioni dell'appetito, borborigmi
e fastidio addominale. Si tratta di sintomi predittori dell'ovulazione ma che, se
assenti, sono di scarso aiuto.
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