Ematoma extra durale

Cfr anche neurologia:
coma
Commozione cerebrale
Idrocefalia

L’ematoma epidurale è dovuto ad un trauma cranico, viene anche definito extra durale poiché si forma al di sopra della dura madre, cioè tra essa e la teca cranica e dipende da eventi traumatici tali che siano in grado di rompere l’arteria meningea media od uno dei suoi rami. Per esempio ciò accade se vi sono degli scheggiamenti interni della vitrea. Questi vasi sono contenuti in uno sdoppiamento della dura madre, fissato contro l'osso su cui essi si scavano un solco. La dura madre nella regione temporale aderisce lassamente alla superficie ossea, e si lascia facilmente scollare. Questa «zona scollabile di Marchant» si estende dalla falce cerebrale alle piccole ali dello sfenoide ed al margine superiore della rocca petrosa del temporale, fino alla protuberanza occipitale interna. Nelle lesioni traumatiche della regione temporale, con lesione della meningea media o dei suoi rami, il sangue si raccoglie in questo spazio virtuale compreso tra la dura madre e la teca cranica. Il più frequente ematoma extradurale è quindi «temporo-parietale».

 

 

Epidemiologia

TC encefalo: in alto a destra estesa falda di versamento extradurale, con la metodica, la densità è quella del sangue

L'ematoma epidurale si osserva in circa il 2% dei traumi del capo che vengono ospedalizzati. E' più frequente nel sesso maschile. Colpisce tutte le età della vita: ha la massima incidenza fra i 15 ed i 40 anni; è abbastanza frequente nel lattante e nel bambino. E’ di osservazione rara dopo i 65 anni di età. È anche raro nel bambino e nel vecchio, verosimilmente a causa della maggiore adesione esistente in tali epoche biologiche fra la dura e la teca cranica.

Anatomia patologica

L'ematoma epidurale è in generale omolaterale al trauma; più raramente si forma nel lato opposto al trauma o bilateralmente; la raccolta è di alcune decine di centimetri cubici; se coagulata può raggiungere uno spessore di 3-4 cm. Oltre l'ematoma temporo-parietale, si può raramente osservare una localizzazione frontale ed una occipitale. Per rottura di un seno venoso, una frattura della squama occipitale può provocare un versamento nella fossa posteriore.

Sintomatologia

Si distinguono un periodo iniziale ed uno di stato. In conseguenza immediata del trauma si manifestano transitori modesti fatti commotivi (lieve sopore, ottundimento del sensorio, modica cefalea, nausea, qualche vertigine). Non mancano tuttavia casi in cui il paziente dopo una brevissima sospensione della coscienza può anche riprendere la sua vita normale. Dopo un intervallo di qualche ora (meno di 4 h), cioè dopo un breve intervallo libero («intervallo di lucidità»), la cefalea si accentua e cominciano ad instaurarsi i sintomi di una ingravescente ipertensione endocranica, a causa della raccolta ematica che si comporta come un processo occupante-spazio a spese dell'encefalo e degli spazi subaracnoidei e ventricolari. Si entra così nel periodo di stato, in cui il meccanismo compressivo ingravescente provoca una intensa sofferenza del tessuto cerebrale. Per diminuire l'anossiemia da compressione la pressione arteriosa si eleva: si forma così un circolo vizioso in quanto l'ipertensione favorisce l'emorragia e quindi il progredire della compressione e dell'edema concomitante. L'encefalo si arresta verso zone di minore resistenza, erniando al disotto della falce e del tentorio con conseguente compressione del tronco cerebrale. Nel caso dell'ematoma epidurale temporo-parietale, il più frequente, il soggetto presenta torpore con evoluzione rapida verso il coma, bradicardia, respiro stertoroso, ipertensione arteriosa, ipertermia, vomito, talora disturbi sfinterici. Ai segni di ipertensione endocranica si accompagnano sovente sintomi focali: paresi facciale, monoparesi brachiale, emiparesi motoria, crisi convulsive focali o generalizzate, disturbi del linguaggio nelle lesioni a sinistra. In una fase più avanzata appare midriasi omolaterale con rigidità pupillare; la midriasi bilaterale con caduta pressoria, i disturbi del respiro e l'exitus concludono il quadro (spesso molto rapidamente).

Diagnosi

La diagnosi di ematoma epidurale non presenta di solito particolari difficoltà nelle forme tipiche, in cui è sempre presente un intervallo libero tra la risoluzione del quadro commotivo post-traumatico e l'instaurarsi dei segni di ipertensione endocranica ingravescente. Sovente tuttavia non è possibile rilevare questo intervallo che può essere passato inosservato a causa, per lo più, delle circostanze drammatiche ed urgenti proprie dei gravi traumatismi cranici.  Non eccezionale l'associazione dell'ematoma epidurale ad altre lesioni cerebrali di varia gravità (contusioni cerebrali, ematomi intracerebrali, emorragie miliari del tronco), tra le quali particolare importanza assume l'ematoma subdurale concomitante. Tale associazione si osserva in gravi traumi chiusi: il paziente è sovente in coma fin da quando si è verificato il trauma. Sono spesso presenti segni meningei, mentre l'emiplegia si instaura lentamente.   Nella maggior parte dei casi l’ esame radiologico semplice evidenzia una linea di frattura che taglia il tragitto dei rami della meningea media in sede temporale. La TC dimostra chiaramente la presenza della raccolta ematica iperdensa sulla convessità emisferica, precisandone la sede e l'estensione. L'arteriografia offre sovente immagini molto tipiche: innalzamento del gruppo silviano e dislocamento laterale della cerebrale anteriore nell'ematoma temporo-parietale; spostamento all'indietro dei vasi nell'ematoma frontale, presenza del mezzo di contrasto nello spazio epidurale.

Prognosi - Terapia

La prognosi dell'ematoma epidurale dipende dalla tempestività della terapia che è sempre chirurgica: il paziente dovrebbe poter giungere al tavolo operatorio prima di trovarsi in stato di grave coma (la mortalità supera il 30 %, se il paziente è operato in coma; l'intervento neurochirurgico ha successo nella quasi totalità dei casi se il paziente giunge al neurochirurgo con coscienza lucida o modicamente obnubilata - Indipendentemente dalla tempestività dell'intervento la prognosi è inoltre molto severa nei casi in cui siano presenti alterazioni del tessuto cerebrale

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