Ematuria

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Aggiornamento per il medico pratico in tema di urologia

La presenza di sangue nelle urine e' sempre un segno clinico da non sottovalutare e per il quale il medico deve indagare e monitorarne l'andamento. E' un segno cardinale di malattia dell'apparato renale e urinario. Infatti il filtro renale non lascia passare globuli rossi tra le sue maglie. La sua stretta definizione prevede la presenza di 3-4 eritrociti per campo microscopico nelle urine ed e' espressione, talora, di danno glomerulare, specie se si associa alla presenza di cilindri nei sedimenti urinari.

Tipi di ematuria

L'ematuria microscopica e' confermata dalla positivita' della ricerca di sangue occulto, mentre quella macroscopica e' visibile immediatamente. Tuttavia, l'ematuria macroscopica puo' essere distinta dalla pseudoematuria. L'ematuria macroscopica puo' essere continua o intermittente, e' spesso accompagnata da dolore e puo' essere aggravata da una prolungata stazione eretta o dalla deambulazione. E' facile, per esempio, osservare urine rossastre nelle buste dei pazienti portatori di catetere vescicale, dovuta al trauma che il palloncino vescicale esercita sulle pareti o lo stesso catetere all'interno dell'uretra. Talora e' espressione di infezione delle vie urinarie, evenienza non rara nel paziente ospedalizzato. L'ematuria puo' essere classificata a seconda dello stadio della minzione che colpisce maggiormente, essendo suddivisa in :

a) Ematuria iniziale
b) Ematuria totale
c) Ematuria terminale
Essendo un'emorragia presente all'inizio della minzione, l'ematuria iniziale, solitamente indica una patologia uretrale; viceversa, essendo un'emorragia presente solo alla fine della minzione, l'ematuria terminale, indica una patologia del collo vescicale, della parte posteriore dell'uretra e della prostata; essendo un'emorragia di tutta la durata della minzione, l'ematuria totale, solitamente indica una patologia della parte superiore del collo vescicale.

L'ematuria puo' essere causata da uno dei due meccanismi:
a) rottura o perforazione dei vasi renali o del sistema urinario
b) un'alterata filtrazione glomerulare, che permette ai globuli rossi di filtrare nelle urine.
Il colore delle urine ematiche aiuta a capire qual e' la sorgente dell'emorragia. Generalmente, sangue scuro o marrone indica un sanguinamento del rene o del tratto superiore dell'apparato urinario, mentre sangue rosso acceso indica un sanguinamento delle basse vie urinarie. Sebbene l'ematuria solitamente sia causata da disturbi del rene e delle vie urinarie, essa puo' anche dipendere da alcuni disturbi dell'apparato gastrointestinale, della prostata, della vagina o della coagulazione o dagli effetti di alcuni farmaci. Anche una terapia e dei test diagnostici invasivi sul rene e sulle vie urinarie possono essere causa di ematuria. Un'ematuria non patologica puo' essere causata dalla febbre e dagli stati ipercatabolici. Un'ematuria transitoria puo' far seguito a sforzi estenuanti.

Anamnesi ed esame obiettivo

Dopo aver evidenziato l'ematuria, raccogliere un'anamnesi pertinente. Se l'ematuria e' macroscopica, chiedere al paziente quando ha notato per la prima volta il sangue nell'urina, se e' peggiore all'inizio, a meta' o fine della minzione, se iI paziente ha emesso talora qualche coagulo. Per escludere artefatti di ematuria, informarsi su eventuali emorroidi sanguinanti o l'inizio del ciclo mestruale, se necessario. Informarsi su un recente trauma addominale o del fianco. Il paziente ha effettuato un'esercizio estenuante Fare attenzione a un'eventuale anamnesi di malattia renale, urinaria, prostatica o della coagulazione. Quindi raccogliere un'anamnesi farmacologica. Iniziare l'esame obiettivo palpando e percuotendo l'addome e i fianchi. Successivamente percuotere l'angolo costovertebrale (ACV) per evocare dolorabilita' (Manovra del Giordano). Controllare il meato urinario per eventuali emorragie o altre anomalie. Usando una striscia reattiva, testare l'urina alla ricerca di proteine. Puo' essere necessario eseguire un'esplorazione rettale o vaginale.

ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE

Se l'urina del paziente appare tinta di rosso, accertarsi di escludere la pseudoematuria, urina colorata di rosso o rosa da pigmenti urinari. Per prima cosa osservare accuratamente il campione di urine. Se contiene un sedimento rosso e' probabile si tratti di ematuria vera. Quindi controllare se nell'anamnesi del paziente risulta un eventuale uso di farmaci associati con la pseudoematuria, compresi rifampicina, clorzossazone, fenazopiridina, fenotiazine, doxorubicina, fensuximide, fenitoina, daunomicina e lassativi associati a fenolftaleina. Chiedere al paziente se ha assunto barbabietole, bacche o cibi contenenti coloranti responsabili del colore rosso delle urine. Tenere presente che la porfirinuria e l'eccessiva escrezione di urato possono essere anch'essi causa di pseudo ematuria. Infine, eseguire un esame delle urine, utilizzando una striscia reattiva. Questo esame puo' addirittura confermare l'ematuria microscopica e puo' anche valutare la quantita' di sangue presente. Tuttavia, alcuni pazienti con nefrite interstiziale acuta possono sviluppare ematuria macroscopica. Altri reperti includono febbre, rash cutaneo maculopapaulare e oliguria o anuria. Nella nefrite interstiziale cronica, il paziente presenta urine diluite quasi incolori che possono essere accompagnate da poliuria e aumento della pressione arteriosa.