Cfr prima
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I pazienti diabetici in trattamento insulinico che devono sottoporsi a interventi odontoiatrici in anestesia locale devono assumere insulina come al solito e consumare il pasto. Il digiuno puo' provocare un abbassamento della glicemia sotto i livelli normali. I soggetti diabetici sanno riconoscere in genere i segni dell'ipoglicemia e sono in grado di bloccarla assumendo zucchero. Nei bambini i prodromi potrebbero essere poco evidenti e manifestarsi in forma di letargia. I trattamenti odontoiatrici nei soggetti diabetici devono essere brevi, meglio se effettuati durante la mattinata. I sintomi e segni sono scosse e tremiti, sudorazione, pizzicore e formicolii alle labbra e alla lingua, senso di fame, palpitazioni, cefalea (occasionale), vista sdoppiata, difficolta' di concentrazione, difficolta' di linguaggio, cambiamenti di umore, aggressivita', convulsioni, perdita di coscienza. Come trattamento si somministra una dose iniziale di glucosio (10-20 g per bocca, 10 g equivalgono a 2 cucchiaini di zucchero, 3 zollette, 50-55 mi di bibite non dietetiche). Se necessario si puo' ripetere la dose a distanza di 10-15 minuti. Se la somministrazione di glucosio per via orale non e' possibile o non e' efficace o se l'ipoglicemia causa perdita di coscienza, si deve somministrare glucagone 1 mg (1 unita') per via intramuscolare o sottocutanea; nei bambini di eta' <8 anni o di peso <25 kg sono sufficienti 500 μg. Appena il paziente riprende conoscenza, somministrare il glucosio per via orale. Se il glucagone e' inefficace o controindicato, il paziente deve essere trasferito con urgenza in ospedale. Se l'ipoglicemia e' stata causata da ipoglicemizzanti orali e' necessario il ricovero.
Un apporto insufficiente di sangue al cervello porta a perdita di coscienza. La causa piu' comune e' una crisi vasovagale o un semplice svenimento (sincope) dovuto a stress emotivo. I sintomi e segni sono svenimento, ipotensione, pallore e sudorazione, sbadigli e polso rallentato, nausea e vomito, dilatazione delle pupille e contrazioni muscolari. Si deve far sdraiare il paziente in posizione confortevole e, in assenza di affanno, sollevargli le gambe per migliorare la circolazione cerebrale; liberare il soggetto da indumenti stretti, in particolare intorno al collo; quando il paziente riprende conoscenza, somministrare un bicchiere di acqua o te' zuccherati. L'ipotensione posturale puo' essere provocata dall'alzarsi in piedi troppo in fretta o dallo stare in piedi troppo a lungo; alcuni antipertensivi possono predisporre all'ipotensione. I pazienti sensibili devono alzarsi lentamente. Il trattamento e' analogo a quello delle crisi vasovagali. Alcuni soggetti, quando si trovano in condizioni di stress, possono iperventilare. Cio' provoca un senso di svenimento che in genere non si evolve in sincope. In molti casi e' sufficiente rassicurare il paziente; respirare attraverso le mani messe a coppa sul naso o in un sacchetto di plastica puo' essere d'aiuto perche' aumenta la concentrazione di CO2, ma richiede una supervisione. Altre possibili cause di sincope sono l'insufficienza surrenalica e le aritmie.
Come comportarsi in caso di malattie concomitanti?
Il paziente deve essere interrogato sulla presenza di allergie; i soggetti con anamnesi
positiva per atopia (asma, eczema, febbre da fieno eccetera) sono particolarmente
a rischio. Quelli con storia di reazioni allergiche gravi o anafilassi sono a rischio
piu' alto; si deve escludere la presenza di allergie a qualsiasi tipo di farmaco
o a materiali impiegati nelle medicazioni o nei dispositivi, compreso il lattice
dei guanti.
Nei pazienti, soprattutto se con scompenso cardiaco o pregresso infarto miocardico,
possono comparire alterazioni del ritmo cardiaco. Episodi di fibrillazione atriale
sono eventi comuni anche per i soggetti con cuore normale e non destano preoccupazione,
tranne in caso di intervento chirurgico per i rischi associati alla terapia con
anticoagulanti. Il trattamento anticoagulante non necessita, normalmente, di essere
sospeso per le usuali procedure di chirurgia orale. Va conosciuto il valore di INR
del paziente e ne va considerato il livello di rischio tromboebolico. Livelli di
INR <3 sono normalmente compatibili con un appropriato controllo dell'emostasi ottenibile
con le usuali misure locali (compressione, sutura ed eventuale applicazione locale
di acido tranexamico). E' opportuno consultare il medico di medicina generale che
ha in cura il paziente per sapere se ci sono precauzioni particolari da osservare.
I soggetti molto ansiosi possono trarre beneficio dalla premedicazione per esempio
con temazepam.
I pazienti con infarto miocardico o con un peggioramento improvviso dei sintomi
di angina sono vulnerabili per almeno 4 settimane dopo l'evento. Si consiglia in
tal caso un consulto con il medico di medicina generale prima di iniziare qualsiasi
trattamento odontoiatrico. In genere non e' necessario interrompere l'assunzione
o modificare il dosaggio di acido acetilsalicilico (come antiaggregante, 75-100
mg al giorno), clopidogrel o dipiridamolo prima di procedure odontoiatriche.
Nei pazienti in terapia con eparina o anticoagulanti orali come warfarin, acenocumarolo
o fenindione gli interventi di chirurgia odontoiatrica e le estrazioni dentali possono
causare un sanguinamento eccessivo. Spesso queste procedure devono essere rimandate
fino al completamento del ciclo di terapia. Nei pazienti che ricevono una terapia
anticoagulante a lungo termine e' bene chiedere la consulenza del medico di medicina
generale e misurare 11NR nelle 72 ore precedenti l'intervento, in modo da modificare
se necessario la posologia. Nei soggetti con valori di INR non stabili (come quelli
che richiedono una misurazione settimanale o che hanno avuto alcune determinazioni
>4 negli ultimi 2 mesi), si dovrebbe valutare l’INR nelle 24 ore precedenti l'intervento
odontoiatrico. Per procedure minori (estrazioni comprese), i pazienti con un valore
di INR <4 possono continuare la terapia con warfarin senza aggiustamenti della
dose. Non e' necessario misurare l’INR in caso di procedure non invasive. Se possibile,
e' meglio procedere facendo prima una estrazione singola e, se non ci sono
complicazioni, procedere con le altre (2 o 3 alla volta). Si devono adottare
accorgimenti per ridurre il sanguinamento prima e dopo le procedure. Cio' e' possibile con suture e l'impiego
di un emostatico. Gli interventi di scailing e levigatura delle radici (procedura
definitiva volta a rimuovere cemento e dentina superficiale ricoperti da tartaro
e contaminati da tossine e microrganismi) all'inizio devono essere limitati a
una zona ristretta per valutare il rischio di sanguinamento.
Per i pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti si deve chiedere la
consulenza di uno specialista se:
- l’INR e' instabile o e' >4;
- L’INR e' >4 per interventi odontoiatrici minori che prevedono estrazioni;
- e' presente trombocitopenia, emofilia o ci sono altri disturbi dell'emostasi oppure
insufficienza epatica, alcolismo o insufficienza renale;
- vi sono terapie concomitanti con farmaci citotossici o radioterapia.
Le iniezioni intramuscolari sono controindicate nei pazienti in terapia con anticoagulanti
o con disturbi dell'emostasi. Se possibile si dovrebbe somministrare un anestetico
locale con vasocostrittore per infiltra-zione o iniezione parodontale. Quando non
si possa evitare un'anestesia tronculare, l'impiego dell'a-nestetico locale deve
avvenire con cautela e utilizzando una siringa aspirante. I farmaci come acido acetil-salicilico
e altri FANS, carbamazepina, antimicotici (imidazolo e triazolo), eritromicina,
claritromicina e metronidazolo possono interferire in modo pericoloso con gli anticoagulanti;
per dettagli su queste e altre interazioni con i farmaci anticoagulanti