Emergenze addominali acute: l’occlusione intestinale

L'occlusione intestinale meccanica è una causa frequente di dolore addominale acuto. E’ un’evenienza frequente, di facile riscontro nel paziente anziano, specie se sono presenti lesioni del tratto basso o, più di frequente, coprostasi. Dal punto di vista clinico, le occlusioni dell'intestino tenue e quelle del colon sono due malattie diverse. Nessuno dei seguenti quadri sintomatologici è, da solo, patognomonico di occlusione intestinale. Quasi tutti i pazienti in qualche momento dell'evoluzione dell'occlusione presentano dolore, vomito, addome meteorico, alvo chiuso e reperti radiologici patologici. Sebbene nessuno dei due sia patognomonico, il meteorismo e l'alvo chiuso sono i sintomi più frequenti. Il dolore e il vomito sono più marcati nelle occlusioni del tenue e possono mancare nell'occlusione del grosso intestino, dove il vomito compare solo tardivamente.

Pertanto una lesione del colon è una condizione più subdola. Il dolore occlusivo è tipicamente crampiforme. Il dolore dell'occlusione intestinale insorge senza preavviso, è seguito frequentemente da vomito, tende a crescere fino a un'acme di intensità, per poi decrescere improvvisamente. La crisi successiva compare dopo 5-15 min. Questa periodicità ritmica è caratteristica del dolore ostruttivo e lo differenzia dai dolori crampiformi dei disturbi intestinali minori. Il vomito dipende dal livello dell'occlusione. È frequente e abbondante nelle ostruzioni alte ed è talora assente nelle ostruzioni del colon. Sebbene la scomparsa della peristalsi intestinale sia la naturale sequela dell'occlusione meccanica, nei primi stadi, prima che l'ostruzione diventi completa, si può avere diarrea. L'alvo può essere aperto alle feci anche 24 ore dopo l'inizio dell'occlusione, cioè fino a quando il colon a valle dell'occlusione non viene evacuato. Il meteorismo è sempre presente, a meno che l'ostruzione non sia piuttosto alta; comunemente inizia nell'addome inferiore e progredisce verso l'alto man mano che le anse si distendono. Un reperto caratteristico nell'ostruzione intestinale è la presenza di rumori di tipo ostruttivo, che compaiono quando il contenuto intestinale schizza attraverso un lume ristretto. I rumori possono essere seguiti da un'attenuazione del dolore, e ciò permette di identificare quel dolore come una conseguenza del parossismo ostruttivo.

Rx diretta addome, esame di primo livello: documenta distensione gassosa delle anse intestinali, e del colon, non livelli

Schemi radiologici di dilatazione del tenue.

La radiografia diretta dell’addome

La radiografia dell'addome in bianco fornisce importanti informazioni per la diagnosi di occlusione, specialmente per la diagnosi differenziale tra occlusione del tenue e quella del colon. A sinistra è schematizzata l'ostruzione meccanica del tenue; nello schema A, si possono osservare la gastrectasia e le valvole conniventi dell'intestino tenue; in B, non si apprezzano le valvole conniventi, però è la disposizione a "scala a pioli" che è segno radiologico del tenue; in C si apprezza un'ostruzione completa ed avanzata del piccolo intestino, perchè il colon non è evidente. Le lastre vanno eseguite sia in decubito supino che in posizione eretta e devono includere il diaframma e la parte inferiore della pelvi. Le radiografie devono essere prese prima di praticare l'aspirazione gastrica, dato che l'assenza di aria nello stomaco è un segno importante a sfavore della diagnosi di ostruzione, a meno che il paziente non abbia vomitato di recente. In condizioni normali, non si verifica ristagno nel tratto gastrointestinale e piccole quantità di aria si ritrovano solo nello stomaco e nel colon. La presenza di una pur piccola quantità di gas nell'intestino tenue indica che c'è un ostacolo meccanico o funzionale al normale transito intestinale. È raro non trovare gas nel colon. In caso di ostruzione del colon, la quantità di gas presente in esso risulta notevolmente accresciuta. La presenza di gas nel tratto intestinale determina tipici quadri radiologici che permettono di localizzare l'ostruzione a livello dell'intestino tenue o del colon. La tipica disposizione del gas non è sempre evidente se si esegue soltanto una radiografia a paziente supino, perché i liquidi raccoltisi a monte dell'ostruzione mascherano il quadro tipico della raccolta di gas. La radiografia a paziente eretto evidenzierà livelli idroaerei multipli, che provano l'esistenza del ristagno. È molto importante differenziare l'ostruzione meccanica dall'ileo adinamico.

Ileo adinamico ed ileo ostruttivo

L'ileo adinamico è determinato da una grande varietà di cause, come la peritonite, un'eccessiva traumatizzazione chirurgica, lesioni di organi endoaddominali, ipopotassiemia e altre malattie. Il dolore spesso manca, eccetto che nell'ileo postoperatorio. I rumori intestinali sono caratteristicamente assenti. La radiografia dell'addome in bianco evidenzia anse distese sia a livello del tenue che del colon, con numerosi livelli idroaerei. Nell'ostruzione meccanica è interessato in modo predominante o il tenue o il crasso, a seconda del livello dell'ostruzione. La differenziazione tra ostruzione del piccolo e grosso intestino generalmente non è difficile. Tipicamente l'ostruzione dell'intestino tenue si verifica nel paziente giovane o di mezza età. In genere il paziente ha subito in precedenza un intervento addominale o è portatore di un'ernia. La sintomatologia, costituita da forti dolori e vomito persistente, ha esordio improvviso.

Ostruzioni del colon

Schema radiologico di dilatazione del colon

Le ostruzioni dell'intestino crasso, essendo generalmente causate da carcinomi, si manifestano principalmente in persone anziane. La storia è quella di una stipsi cronica, che lentamente progredisce fino alla chiusura dell'alvo attraverso episodi dolorosi e di meteorismo, spesso con perdite ematiche nelle feci. Il vomito è assente o scarso. Le radiografie dell'addome in bianco sono anche in questi casi una procedura basilare per la diagnosi. L'ostruzione meccanica interessa principalmente o l'intestino tenue o il colon; il gas si raccoglie o nell'uno o nell'altro, ma raramente in entrambi. Fa eccezione l'ostruzione del colon associata a insufficienza della valvola ileocecale. L'aspetto caratteristico del tenue è quello di un intestino disteso, solcato da sottili linee trasversali, le valvole conniventi. Nel quadro tipico dell'ostruzione del colon le haustra appaiono come grandi raccolte aeree segmentate.

Riconoscimento di uno strozzamento

Lo strozzamento si verifica raramente nelle occlusioni del grosso intestino eccetto che nel volvolo. Se il paziente ha un'ostruzione del grosso intestino sicuramente non dovuta a volvolo, è possibile escludere che si tratti di uno strozzamento. Lo strozzamento è un rischio costante in tutte le ostruzioni del tenue. Il reperto clinico più significativo è costituito dalla dolorabilità e resistenza addominale variamente intensa, spesso associata a un Blumberg positivo. Si hanno febbre e leucocitosi. Il dolore ostruttivo, dapprima periodico, tende a divenire continuo e molto intenso.

Volvolo del sigma

Dolore addominale crampiforme, meteorismo addominale, nausea, vomito e chiusura dell'alvo sono le manifestazioni cliniche. La radiografia addominale rivela un'ansa colica distesa nei quadranti di sinistra, con la convessità nell'addome superiore e il "becco" nella pelvi. Il trattamento consiste nella derotazione dell'ansa facendo passare una sonda rettale attraverso un sigmoidoscopio. Di regola si verifica una rapida e drammatica decompressione. Il paziente deve quindi essere ricoverato e tenuto in osservazione per eventuali segni di gangrena intestinale.

Il volvolo cecale

L'esordio è rapido, con dolore di tipo colico a livello mesogastrico, nausea, vomito e moderato meteorismo addominale. Ci può essere un diffuso timpanismo e una diffusa dolorabilità alla palpazione, oppure la dolorabilità può essere limitata al quadrante inferiore di destra. La radiografia addominale rivela un'ansa intestinale distesa, ovale o reniforme nell'addome

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