Encefalopatia porto-sistemica

Per la formulazione della diagnosi di encefalopatia epatica è essenziale il riconoscimento della presenza di un'importante malattia epatica. La comparsa di un qualsiasi sintomo o segno di natura neuropsichiatrica in un paziente con un'importante disfunzione epatica va considerata espressione dell'encefalopatia epatica fino a prova contraria. L'approccio ai pazienti con sospetta encefalopatia epatica si articola in tre fasi: si escludono altre cause di encefalopatia, si correggono i fattori precipitanti e si istituisce una terapia empirica L'encefalopatia epatica associata all'insufficienza acuta del legato (ALFA-HE) è rara ed il suo decorso clinico ed il trattamento si distinguono da quelli che si osservano nella malattia epatica cronica.

 

 

Esistono molle ipotesi riguardo la patogenesi dell’encefalopatia epatica. Tuttavia, da un punto di vista operativo il concetto legato all'ammoniaca si integra perfettamente nell'assistenza medica del paziente con encefalopatia epatica. La diagnosi dell’encefalopatia epatica è clinica e non si basa sui livelli ematici dell'ammoniaca.

Definizione

Presenza di un vasto spettro di ai anomalie neuropsichiatriche in pazienti con disfunzione epatica significativa legata a meccanismi lino ad oggi incerti.
Una disfunzione epatica significativa implica tuia delle seguente caratteristiche:
· insufficienza epatica acuta
· cirrosi con o senza shunt porto-sistemici maggiori
· shunt porto-sistemici maggiori in assenza di cirrosi

Teorie fisiopatologiche

Riduzione della produzione epatica di composti che mantengono normale la funzione del sistema nervoso centrale (SNC)
Incapacità da parte del fegato di rimuovere i composti neuroattivi derivanti dall’intestino. Espe­rimenti in modelli animali favoriscono tale teoria

L’insuccesso dell'azione disintossicante del fegato è dovuto a: 1 Perdita della funzione o della massa degli epatociti
2 Bypass intra ed extraepatici del sangue splancnico
L’encefalopatia epatica (HE), clinicamente evidente o conclamata, in genere si osserva solo dopo la perdita della funzione epatica.

Ipotesi specifiche dell'encefalopatia epatica

1 Neurotossicità diretta da ammoniaca
2 Neurotossine multiple ad azione sinergica: ammoniaca, mercaptani, acido octanoico
3 Sintesi di falsi neurotrasmettitori e squilibrio degli aminoacidi plasmatici
4 Alterazioni dei metaboliti del triptofano nel SNC, quale la serotonina
5 Presenza di benzodiazepine endogene" o "naturali"
La neurotossicità da ammoniaca non soltanto rappresenta l’ ipotesi più semplice, ma è anche la più convalidata. Indipendentemente se corretta in parte o del tutto (o del tutto sbagliata), è facile da comprendere dal punto di vista concettuale. La terapia più efficace per l’HE è la riduzione dell’ammoniemia

Presentazione clinica

Encefalopatia epatica associata ad insufficienza epatica acuta (ALFA-HE) (insufficienza epatica fulminante)

Associata ad epatopatia cronica e/o a shunt porto- sistemico

1 Encefalopatia epatica subclinica
2 Episodi singoli o ripetuti di encefalopatia epatica conclamata
3 Encefalopatia epatica cronica conclamata
4 Degenerazione epatocerebrale acquisita
5 Paresi spastica
Le ultime due condizioni sono mollo rare e rappresentano le eccezioni alla regola

Diagnosi

La possibilità che si tratti di encefalopatia epatica si ha solo quando è noto o si sospetta un'importante disfunzione epatica. Il più delle volte sono presenti segni clinici o di laboratorio dell'insufficienza epatica e/ o dell’ipertensione portale. Tuttavia, in una minoranza significativa di pazienti i segni della disfunzione epatica possono essere subdoli, coinè nelle seguenti condizioni:
-  cirrosi ben compensala, ad esempio epatite C, ex abuso di alcool
-  ipertensione portale non cirrotica:
- trombosi della vena splancnica
- schistosomiasi
- fibrosi portale non cirrotica idiopatica
-  fibrosi epatica congenita
-  shunt porto-sistemici e intra ed extraepatici congeniti Elementi storici che suggeriscono una malattia epatica occulta e/o uno shunt porto-sistemico
Anamnesi remota di uso di farmaci per via endovenosa (epatite B o C) anamnesi familiare positiva per cirrosi (emocromatosi) residenza in aree endemiche per schistosomiasi sepsi ombelicale (trombosi della vena splancnica) storia di pancreatite (trombosi della vena splenica) anamnesi remota per epatite (epatite B o C. epatite alcoolica)
anamnesi passata per uso di farmaci epatotossici. ad esempio metotrexate. nitrofurantoina

Segni fisici che suggeriscono un'importante epatopatia di base

- fetor hepaticus
- teleangectasia a ragno (soprattutto negli uomini)
- ginecomastia
- perdita dei peli (negli uomini)
- atrofia testicolare
- perdita di massa muscolare utero
- anelli di Kayser-Fleischer
- splenomegalia
- ascite
- amenorrea
- caput medusae
- epatomegalia
- segni di grattamento
- edema
- ecchimosi

Anomalie ai test di laboratorio

aumento dei livelli ematici di ammoniaca
ipergammaglobulinemia
trombocitopenia
leucopenia
pancitopenia
aumento dei livelli di glutamina nel liquido cerebrospinale (CSF)
riduzione del rapporto aminoacidi a catena ramificata/aminoacidi aromatici nel plasma anticorpi anti-virus C
sierologia dell'epatite B
I punti storici, i segni fisici ed i test di laboratorio sopra-elencati possono singolarmente o in associazione indicare la presenza di una disfunzione epatica di base, perfino quando i test tradizionali della funzionalità epatica, quali l'albumina sierica ed il tempo di protrombina, sono normali. Va ricordato che i pazienti con funzione di sintesi da parte de fegato ben conservata raramente sviluppano una HE conclamata. Di solito è necessario un fattore precipitante maggiore per indurre un episodio di HE in tali pazienti

Encefalopatia epatica subclinica

Definita e diagnosticata in base al rendimento sub- normale ad almeno uno dei seguenti test psicometrici in presenza di un esame neurologico di routine normale:
-  Trail Test A o B di Reitan
-  Digit Symbol Test
-  Block Design Test
-  Purdue Peg Board
 
Terapia
 
Somministrare aminoacidi ramificati in soluzione da 500 cc x tre/24 ore insieme ad una soluzione glucosata al 33% 500 cc nelle 24 ore (medicata con insulina in caso di paziente con diabete) che ha azione di facilitazione nel trasporto attraverso la barriera ematoencefalica degli aminoacidi ramificati; quindi praticare clisteri al lattulosio x tre volte/die e somministrare neomicina o rifamixina per os.

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