MANIFESTAZIONI REUMATICHE DELLE MALATTIE EPATOBILIARI

Alcune malattie del fegato possono accompagnarsi a manifestazioni reumatiche:

• Epatite virale
• Epatite cronica attiva autoimmune
• Cirrosi biliare primitiva
• Emocromatosi

Per quanto concerne l’epatite B, circa il 25% dei pazienti sviluppa una sindrome reumatica correlata all'antigenemia da epatite B.
Le più comuni manifestazioni reumatiche extraepatiche dell'epatite B sono:
• Sindrome dermatite-poliarterite acuta
• Poliarterite nodosa
• Glomerulonefrite membranosa
• Fenomeno della crioglobulinemia

Le caratteristiche cliniche della sindrome dermatite-poliarterite associata all'epatite.

La poliarterite si presenta in forma acuta, severa e simmetrica, con interessamento sia delle articolazioni piccole sia di quelle grandi

L'artrite è solitamente accompagnata da un tipico rash cutaneo orticaroide. Sia l'artrite sia il rash precedono di diversi giorni la comparsa dell'ittero e/o dell'elevazione degli enzimi epatici. L'artrite migliora con la somministrazione di antinfiammatori non steroidei e scompare al manifestarsi dell'ittero. Circa il 25% dei soggetti affetti da poliarterite nodosa possiede antigeni dell'epatite B e può presentare una combinazione di febbre, artrite, mononeurite multipla, dolore addominale, nefropatie e/o cardiopatie. Anche se gli enzimi epatici possono essere alterati, l'epatite sintomatica non è frequente. La diagnosi di poliarterite nodosa associata ad antigenemia dell'epatite B. La diagnosi si formula sulla base di una presentazione clinica significativa, associata a un'angiografia renale o addominale che mostra la presenza di aneurismi vascolari e di vasi sanguigni a cavaturacciolo. Lo standard aureo è rappresentato dalla biopsia tissutale che mostra vasculite dei vasi medi (vedi la figura a pagina seguente).

Qual è il trattamento della poliarterite nodosa associata a epatite B?

I pazienti si presentano generalmente in condizioni estremamente gravi, con rischio di morte in assenza di un'opportuna terapia aggressiva con corticosteroidi e citotossici. Una terapia aggiuntiva con plasmaferesi e antivirali (vidarabina) può essere di valido aiuto. La percentuale di sopravvivenza complessiva a 5 anni è del 50-75%.

La relazione fra epatite virale e crioglobulinemia

II 70% circa dei pazienti affetti da crioglobulinemia mista essenziale (tipo III) risulta positivo per gli antigeni dell'epatite B, per gli anticorpi anticore dell'epatite B e/o per gli anticorpi dell'epatite C. Poiché le crioglobuline sono formate in parte da tali antigeni e anticorpi, essi possono svolgere un ruolo nella patogenesi della crioglobulinemia. L'epatite A è raramente associata alla crioglobulinemia. Le tipiche caratteristiche cliniche della crioglobulinemiaosservabili in presenza di epatite B o C. I pazienti presentano una combinazione di febbre, artrite, nefropatie, parestesia e un rash petecchiale prevalentemente agli arti inferiori. L'epatite non è una caratteristica rilevante. I pazienti hanno risposto positivamente a una terapia combinata di plasmaferesi, interferone e corticosteroidi.

L'epatite lupoide

L'epatite lupoide è una forma di epatite cronica attiva autoimmune, associata con manifestazioni cliniche e laboratoristiche multisistemiche, simile al lupus eritematoso sistemico. I soggetti sono solitamente positivi agli anticorpi antinucleari positivi, agli anticorpi dell'antigene del muscolo liscio (actina FI) e talvolta alle cellule LE. Confronto tra epatite lupoide e lupus eritematoso sistemico, segni comuni e diversi. segni di artrite interfalangea

99%

Rara 40%

Giovani donne	+	+
Poliarterite		+
Episodi febbrili	+	+
Rash	+	+
Nefrite	+	-
Malattie del sistema nervoso centrale	+	-
Fotosensibilità	+	-
Ulcere orali	+	-
Anticorpi antinucleari	70-90%
Cellule LE	70%	40-50%
Gammopatia policlonale	+	+
Anticorpi anti-Smith	25%	0
DNA anti-ds	70%
Actina F1	Rara	80-90%

La differenza fra gli anticorpi anti-Smith e quelli antimuscolo liscio

Gli anticorpi anti-Smith sono anticorpi contro gli antigeni Smith, epitopo osservabile sulle piccole proteine ribonucleari del nucleo.

	LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO	EPATITE CRONICA ATTIVA
Anticorpi anti-Smith	Si	No
Anticorpi del muscolo liscio	No	si

Essi sono altamente diagnostici per il lupus eritematoso sistemico. Gli anticorpi contro il muscolo liscio (actina FI) sono altamente indicativi di epatite cronica attiva autoimmune (epatite lupoide)
Le tipiche alterazioni autoimmuni associate alla cirrosi biliare primitiva. Oltre l'80% dei pazienti affetti da cirrosi biliare primaria può presentare le seguenti alterazioni:
Cheratocongiuntivite secca (sindrome di Sjògren) 66%
Tiroidite autoimmune (malattia di Hashimoto) 20%
Sclerodermia/sindrome di Raynaud 20%

Ulteriori manifestazioni muscoloscheletriche osservabili nei soggetti con cirrosi biliare primitiva?

• Osteomalacia imputabile a malassorbimento di vitamina D liposolubile
• Osteoporosi imputabile ad acidosi tubulorenale
• Osteoartropatia ipertrofica

Quali sono gli autoanticorpi più frequentemente osservabili nei pazienti affetti da cirrosi biliare primitiva

• Anticorpi antimitocondrio 80%
• Anticorpi anticentromero 20%* La maggior parte dei soggetti presenta inoltre sintomatologia della variante CREST della sclerodermia (CREST = calcinosi, sindrome di Raynaud, alterazioni esofagee, sclerodattilia e telangettasia).

L'incidenza dell'artrite nei pazienti affetti da emocromatosi.

Il 50% circa dei pazienti presenta artrite degenerativa non infiammatoria, che interessa più frequentemente la seconda e la terza articolazione metacarpofalangea, le articolazioni interfalangee prossimali, le ginocchia e le anche. Poiché tale artropatia può presentarsi accompagnata da emocromatosi può essere erroneamente diagnosticata come artrite reumatoide sieronegativa.

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