La gestione del dolore:  farmaci antinfiammatori o FANS

aggiornamento per il medico pratico

Le differenze nell'attività antinfiammatoria dei FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella tolleranza e nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS. Un effetto analgesico pieno si ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo servono spesso anche 3 settimane. Se trascorso questo tempo non vi sono risultati, è bene cambiare farmaco. La differenza di attività dei vari FANS riflette la selettività nell'inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi; l'inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 migliora la tollerabilità gastrica.

 

 

Caratteristiche dei FANS.

L'ibuprofene è un derivato dell'acido propionico, con effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici. Ha meno effetti indesiderati rispetto agli altri FANS non selettivi, ma ha un'attività antinfiammatoria più modesta. Il dexibuprofene ha proprietà simili ed è autorizzato per il trattamento del dolore lieve e moderato e dell'infiammazione. Il naproxene unisce una discreta efficacia a una bassa incidenza di effetti indesiderati (comunque sempre maggiori rispetto all'ibuprofene). Il fenoprofene (non in commercio in Italia), è efficace quanto il naproxene e il flurbiprofene può essere di poco più efficace. Entrambi hanno effetti collaterali gastrointestinali un po' più accentuati rispetto all'ibuprofene. Il ketoprofene ha caratteristiche antin-fiammatorie simili a quelle dell'ibuprofene ma è gravato da maggiori effetti collaterali. Il desketoprofene, un isomero del ketoprofene, è indicato per l'effetto analgesico rapido in caso di dolori di intensità da modesta a moderata. L'acido tiaprofenico è efficace quanto il naproxene; ha maggiori effetti indesiderati rispetto all'ibuprofene (vi sono segnalazioni di cistite grave). Il diclofenac e l'aceclofenac sono simili al naproxene quanto a efficacia ed effetti indesiderati. L'etodolac (non in commercio in Italia), ha efficacia simile al naproxene; è autorizzato per il trattamento sintomatico dell'artrosi e dell'artrite reumatoide.
L'indometacina ha un'azione simile se non superiore a quella del naproxene, ma è gravata da maggiori effetti collaterali come cefalea, vertigini e disturbi gastrointestinali. L'acido mefenamico è un discreto analgesico, ma non è efficace come an-tinfiammatorio; è inoltre gravato da effetti indesiderati come diarrea e a volte anemia emolitica che richiedono la sospensione immediata del farmaco. Il meloxicam è autorizzato per il trattamento sintomatico rapido dell'artros e per il trattamento sintomatico a lungo termine dell'artrite reumatoide e della spondilite anchilosante. Il nabumetone ha effetti simili a quelli del naproxene. Il piroxicam, efficace quanto il naproxene, ha una durata d'azione maggiore che consente la monosomministrazione giornaliera. Tuttavia, gli effetti collaterali a livello gastrointestinale sono superiori a quelli degli altri FANS e le reazioni cutanee gravi più frequenti. Il profilo di tollerabilità del sulindac è simile a quello del naproxene. Il tenoxicam ha attività e tollerabilità analoghe al naproxene. La sua lunga durata d'azione consente la monosomministrazione giornaliera. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 etoricoxib e celecoxib hanno una efficacia simile a quella di FANS non selettivi come diclofenac e naproxene. Il rischio di eventi gastrointestinali gravi è più basso ma questo vantaggio può essere perso nei pazienti che richiedono un trattamento con dosi basse di acido acetilsalicilico. Vi sono dubbi sul profilo di sicurezza cardiovascolare degli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2. Celecoxib è registrato per il trattamento sintomatico dell'artrosi e per l'artrite reumatoide; inoltre, il celecoxib è registrato per il trattamento sintomatico della spondilite anchilosante e l'etoricoxib per quello della gotta acuta.

Avvertenze e controindicazioni.

I farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con cautela negli anziani (rischio di gravi effetti indesiderati anche mortali), nelle patologie allergiche (sono controindicati nei soggetti con storia di allergia ad acido acetilsalicilico o a un altro FANS - inclusi coloro in cui un episodio di asma, angioedema, orticaria o rinite sia stato scatenato dall'assunzione di acido acetilsalicilico o di un altro FANS; un peggioramento d'asma può essere attribuito a un FANS) durante la gravidanza e l'allattamento e nei difetti della coagulazione. L'impiego a lungo termine di alcuni FANS è associato a una riduzione della fertilità femminile reversibile con la sospensione. Nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica i FANS devono essere utilizzati con cautelaa causa del rischio di effetti avversi; è necessario somministrare la dose minima possibile e controllare la funzionalità renale.
I FANS non devono essere somministrati ai soggetti con ulcera peptica attiva o pregressa; gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati in caso di ulcera peptica attiva. Anche se è preferibile astenersi dalla prescrizione di FANS in soggetti con ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale in atto o pregresso, e sospenderli nel caso in cui si verifichino queste condizioni, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti affetti da gravi malattie reumatologiche (come l'artrite reumatoide) sono effettivamente dipendenti dall'uso dei FANS per il controllo del dolore. Per informazioni sulla profilassi e terapia dell'ulcera peptica associata ai FANS. FANS ed eventi cardiovascolari A dosi elevate e nel trattamento a lungo termine, i FANS potrebbero comportare un lieve aumento del rischio di eventi trombotici. Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave.

Interazioni ed effetti indesiderati

Disturbi gastrointestinali, nausea, diarrea e occasionalmente emorragie e ulcere. Al danno gastrointestinale contribuiscono effetti sistemici e locali dei FANS; assumere questi farmaci per bocca con cibo o latte; usare formulazioni gastroresistenti o cambiare via di somministrazione può ridurre in parte i sintomi come la dispepsia. I pazienti a rischio di ulcere gastroduodenali (compresi gli anziani) che devono continuare il trattamento con FANS dovrebbero assumere inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 o FANS in associazione con farmaci gastroprotettori. Altri effetti indesiderati includono reazioni da ipersensi-bilità (in particolare rash cutaneo, angioedema e broncospasmo), cefalea, instabilità dell'equilibrio, nervosismo, depressione, sonnolenza, insonnia, vertigini, disturbi dell'udito come tinnito, fotosensibilità ed ematuria. Possono inoltre verificarsi alterazioni ematologiche. Si può osservare ritenzione di liquidi (in rari casi tale da favorire lo scompenso cardiaco). L'insufficienza renale può essere favorita dai FANS soprattutto in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale. In rari casi processi di necrosi papillare o fibrosi interstiziale associati ai FANS possono portare a insufficienza renale. Altri effetti indesiderati rari comprendono epatotossicità, alveolite, eosinofilia polmonare, pancreatite, disturbi oculari, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Sono stati riportati casi di riacutizzazione di colite. Raramente è stata descritta in associazione con i FANS meningite asettica, soprattutto in pazienti con connettivopatie come il lupus eritematoso sistemico.

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