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Il paziente febbrile

Aggiornamento per il medico pratico a cura del dott. Claudio Italiano

Definizione di febbre

L'andamento fisiologico della temperatura presenta un ritmo giornaliero con un minimo al mattino (ascellare 36,0°C; orale 36,2°C, rettale 36,5°C) e un massimo al pomeriggio (ascellare 37,2°C; orale 37,5°C, rettale 37,8°C).

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Dopo l'ovulazione o dopo uno sforzo fisico la temperatura sale di circa 0,5°C. In caso di valori di temperatura misurati a livello dell'orecchio, mediante un sensore a infrarossi, il limite normale superiore è di 38°C. Si parla di febbre quando vengono superati i valori limite fisiologici.

In caso di febbre che cosa fare?

A quali affezioni pensare?
Il paziente è stato visitato?
Il reperto toracico è nella norma, la radiografia del torace presenta lesioni?
L'emocromo presenta impennate dei globuli bianchi o leucocitosi, neutrofila? Linfocitosi?
La PCR e la VES sono nella norma?
E' stata richiesta la sierodiagnosi di Widal-Wright?
Un'urinocoltura è stata eseguita, oppure ci sono segni di cistite?
C'è diarrea acuta o cronica?
C'è sangue nelle feci? I marcatori neoplastici come sono?
La coprocoltura è positiva?
C'è vomito o nausea? Ittero o dolore addominale?
Esistono segni di colestasi, le vie biliari sono state studiate? Vi è colangite?
Il paziente è neoplastico? Ha un cancro del polmone? Ha evacuato? Ha un risentimento appendicolare, una tonsillite, un'otite?

Classificazione della febbre

Tipi di ipertermia e cause più frequenti

1. Paziente subfebbrile (< 38,5°C temperatura rettale)
— Infezioni urinarie, ascessi dentari, bronchite riacutizzata, gastroenterite, influenza, tonsillite, otite, infezioni ginecologiche, pielonefrite, endocardite batterica subacuta, tubercolosi ipertiroidismo (in caso di crisi tireotossica anche febbre elevata), malattie autoimmuni, malattie reumatiche con dolori articolari, neoplasie, febbre "centrale" in corso di emorragie encefaliche in pazienti in coma.
— febbre da farmaci
— linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin, tumori del tratto gastrointestinale con subocclusione, fatti putrefattivi intestinali
— ipernefroma, embolia polmonare ricorrente, connettiviti, vasculiti
— febbre dopo intervento chirurgico 4 cause principali: infezione della ferita, trombosi venosa profonda, polmonite, infezione delle vie urinarie (da catetere vescicale).
— Pazienti che provengono dalla rianimazione con piaghe da decubito ed infezioni resistenti
— febbre serotina

2. Paziente febbrile (> 38,5°C):
La fase di fastigio assume andamenti caratteristici a seconda delle cause che producono la febbre.

Si distinguono vari tipi di febbre:
- Febbre continua: la temperatura corporea raggiunge i 40 °C e si mantiene pressoché costante durante il periodo del fastigio, in quanto le oscillazioni giornaliere della temperatura corporea sono sempre inferiori ad un grado centigrado senza che mai si raggiunga la defervescenza. è frequente nelle polmoniti. Solitamente si ha defervescenza per crisi con sudorazione profusa.
Insorgenza e defervescenza graduale (deferevescenze per lisi), si ha un passaggio dallo stato di salute a quello di malattia moderato nel tempo.
Insorgenza e defervescenza brusca (defervescenza per crisi), si ha un passaggio dallo stato di salute a quello di malattia estremamente rapido. Durante la defervescenza per crisi c'è intensa sudorazione.
- Febbre remittente o discontinua: il rialzo termico subisce durante il periodo del fastigio oscillazioni giornaliere di due-tre gradi, senza che mai si raggiunga la defervescenza. è frequente nelle setticemie e malattie virali. è frequente nella tubercolosi.
- Febbre intermittente: periodi di ipertermia si alternano a periodi di apiressia (senza febbre). Queste oscillazioni si osservano durante una stessa giornata, e questo è il caso di sepsi, neoplasie, malattie da farmaci, oppure nell'arco di più giorni, come nel caso della malaria (se il picco di ipertermia si osserva ogni quattro giorni si parla di quartana, se si osserva ogni tre giorni di terzana), nel linfoma di Hodgkin e in altri linfomi. Una febbre alta (intorno ai 40 °C, o fra i 37 e 38 in presenza di sudorazione, che asporta calore corporeo), intermittente e associata a brividi è il sintomo di una febbre settica, di origine batterica.
- Febbre ondulante: il periodo febbrile oscilla da 10 a 15 giorni, febbre della malaria: (si accompagna a subittero, dolori al fegato, con anamesi positiva a viaggio ai tropici in anamnesi) malaria quartana: 2 giorni senza febbre malaria terzana: 1 giorno senza febbre malaria tropicale (o infezione mista): febbre irregolare.

- Febbre ricorrente e familiare: Febbre mediterranea familiare (FMF), il periodo febbrile oscilla da 3 a 5 giorni
Bifasica:
a) complicanza dopo un'infezione batterica
b) infezione virale
Ondulante: brucellosi, malattia di Hodgkin

Collegamento fra febbre e globuli bianchi

Febbre e formula leucocitaria:
a) leucocitosi: infezione batterica
b) leucopenia: infezione virale, tifo addominale, brucellosi, sequestro periferico dei leucociti.

Indicazioni per la diagnosi
— obiettivare la febbre; nei casi dubbi misurarla nelle 3 sedi: temperatura ascellare, inferiore alla temperatura orale, inferiore rispetto alla temperatura rettale (i pazienti solitamente non sanno che i valori orali sono intermedi tra quelli ascellari e rettali!); escludere che si tratti di una febbre factitia
— anamnesi:
• viaggi all'estero (malaria, altre malattie infettive)
• contatti con animali infetti, contatti con pazienti affetti da malattie infettive
• eventuale utilizzo di farmaci prima della comparsa della febbre (febbre da farmaci)
— diagnostica sierologica e colturale per infezioni virali, batteriche, parassitarie e micotiche (tampone faringeo, analisi di escreato, urine, feci e sangue), striscio di sangue anche a goccia spessa (malaria)
— indagini d'organo (ecografia addominale, ecocardiogramma, radiografia del torace, diagnostica gastroenterologica, funzionalità tiroidea, valutazione ginecologica e urologica).
Indicazioni terapeutiche in caso di febbre da causa sconosciuta
— nei pazienti neutropenici la febbre è frequente durante o dopo terapia con citostatici; nel 50% dei casi la causa rimane sconosciuta.

Sino a prova contraria, la febbre va considerata come da causa infettiva: nella maggior parte dei casi si tratta di stafilococchi, streptococchi oppure batteri gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa, E. coli, klebsielle), evtl. anche miceti.

Dopo aver eseguito le indagini diagnostiche di base (emocoltura per aerobi e anaerobi, urinocoltura, radiografia del torace, ecografia addominale, ispezione della bocca e della regione ano-genitale; evtl. rimozione di un catetere venoso), si deve iniziare immediatamente un trattamento antibiotico ad ampio spettro. Tanto più precoce è l'inizio della terapia, tanto maggiori sono le probabilità di successo. Uno schema largamente raccomandato è il seguente: pipe-racillina/tazobactam + aminoglicoside. Se dopo 72 ore non si è registrato alcun miglioramento, passare a una terapia antibatterica + antimicotica, ad es. chinoloni + glicopeptidici (ad es. vancomicina) + amfotericina B (o fluconazolo)
— i pazienti non neutropenici e senza sintomi minacciosi vanno tenuti in osservazione per 2-3 giorni, e nel frattempo sottoposti a indagini complete
— assicurare un sufficiente apporto di liquidi:
— la perspiratio insensibilis (= perdita invisibile di liquidi da cute e polmoni):
— è di circa 1,0 1/die con temperatura corporea normale
— aumenta di 0,5-1,0 1 per ogni grado al di sopra dei 37°C.
— Nel bilancio idrico, a queste quantità minime deve essere aggiunta la quantità di liquidi persa con le urine, dal tratto gastroenterico, e da evtl. ferite/fistole/sonde
— sospendere tutti i farmaci non indispensabili.
— se è necessario abbassare la febbre a scopo sintomatico, procedere lentamente e gradualmente (ad es. mediante impacchi bagnati freddi o paracetamolo) per non sovraccaricare l'apparato circolatorio
— nessuna misura terapeutica che possa mascherare la diagnosi o renderla impossibile, ad es.:
— non somministrare antibiotici prima dei prelievi per le indagini batteriologiche
— se sussiste anche il più piccolo sospetto di ipertiroidismo, non praticare indagini radiologiche con mezzo di contrasto prima di aver eseguito i test di funzionalità tiroidea
— in caso di connettiviti o vasculiti, l'esito delle indagini bioptiche può essere reso inattendibile da un precedente trattamento con corticosteroidi protratto per settimane
— risposte negative alla ricerca sierologica di anticorpi eseguita all'esordio della malattia non escludono la malattia (la comparsa di anticorpi richiede tempo)
— in caso di infezione da causa sconosciuta, se si rende necessario il trattamento antibiotico impiegare antibiotici ad ampio spettro.

Evtl. successiva variazione dell'antibiotico in base al risultato dell'antibiogramma.

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