Ferite penetranti del torace

Possono essere pleuro-polmonari, cardio-pericardiche, toraco-addominali, o variamente combinate. Le fratture esposte delle coste sono spesso associate a lacerazioni pleuriche con i caratteri di ferita penetrante. I traumi penetranti sono tra le urgenze piu' difficili da dover gestire in ambito preospedaliero, tuttavia, il principio chiave alla base di una corretta gestione di tali eventualita' e' quello di non rimuovere per alcun motivo l’oggetto contundente che ha provocato la lesione: l'oggetto in questione infatti può aver lesionato un vaso importante, e che proprio grazie alla permanenza dell’oggetto il vaso venga temporaneamente tamponato. Solo in ospedale il corpo penetrante può essere estratto.

Ferite pleuro-polmonari

Possono essere aperte o chiuse, a seconda che il cavo pleurico sia o non sia in comunicazione con l'esterno: proiettili di piccolo calibro e corpi appuntiti e taglienti, se non determinano una perdita di sostanza, consentono ai margini della ferita di collabire immediatam. (ferite chiuse). Le ferite aperte comportano un pnx aperto (si parla di ferite succhiami per il tipico rumore di soffio sincrono con il respiro) con riduzione o abolizione della depressione endopleurica (normalmente -3 -12 cm H₂0), collasso del polmone verso l'ilo e, nelle brecce piu' ampie, attrazione del mediastino verso il lato sano (movimento pendolare del mediastino), difficoltato ritorno cavale, aria pendolare (l'aria va e viene dal polmone sano a quello leso senza ossigenarsi), immediato e grave deficit respiratorio e circolatorio. Le ferite polmonari comportano, come gia' visto, emotorace, enfisema mediastinico, complicanze infettive(empiema pleurico, ascesso polmonare).

Ferite cardio-pericardiche

La maggior parte delle ferite dei cuore e' rapidamente mortale. Talvolta le lesioni prodotte da arma bianca o da proiettile di piccolo calibro, che si arrestano nel miocardio o che penetrano in una cavita' cardiaca, consentono un lasso di tempo per un provvedimento chirurgico. La porta d'ingresso si trova solitamente nella regione precordiale, con lesione concomitante della pleura sn e della lingula polmonare e ciò spiega la frequente associazione di emopneumotorace sn con emopericardio. La morte e' spesso subitanea per arresto cardiaco, per allargamento pleurico, per versamento emopericardico (tamponamento cardiaco) con blocco del ritorno venoso delle vene cave in prossimita' degli sbocchi, cui segue stasi venosa e collasso circolatorio. Le lesioni non mortali si complicano con pericardite costrittiva, miocardite ed endocardite settica, aneurisma cardiaco. I corpi estranei intracardiaci costituiscono un permanente pericolo di embolizzazione nell'arteria polmonare e nell'aorta. Nelle lesione della vena cava, della vena anonima o della vena azigos, l'emorragia si associa spesso all'embolia gassosa per penetrazione di aria nel lume venoso favorita dalla pressione negativa dei grandi collettori in prossimita' del cuore. La cura si basa, essenzialmente, sulla correzione delle alterazioni circolatorie e ventilatorie, con la somministrazione di ossigeno e di liquidi e, quando possibile, con la decompressione della cavita' toracica mediante tubo toracostomico. Devono essere posizionate linee venose di grosso calibro per l'infusione rapida di cristalloidi e colloidi, dato che l'ipovolemia e lo shock sono i principali difetti che devono essere corretti. Non e' utile l'uso dei pantaloni antishock in ambiente extraospedaliero, in quanto l'innalzamento della pressione arteriosa può favorire l'emorragia e quindi complicare la situazione del paziente. Una toracocentesi esplorativa può confermare il sospetto clinico ed essere indicazione per un drenaggio toracostomico di urgenza. La pericardiocentesi, per via sottoxifoidea, e' indicata in quei pazienti che non rispondono alle usuali misure rianimatorie per uno shock emorragico e che potenzialmente potrebbero essere portatori di tamponamento cardiaco. L'inserimento di una linea venosa centrale può essere di aiuto nella diagnosi, ma non dovrebbe ritardare l'effettuazione di una pericardiocentesi in emergenza.

Ferite toraco-addominali

Solitamente determinate da corpi appuntiti, proiettili, sfondamenti ad opera di pali, stanghe, ecc., comportano sempre la lesione del diaframma interposto fra le due cavita'. Fra i visceri toracici piu' spesso interessati la pleura ed il polmone (emopneumotorace). Tra i visceri addominali sono in primo piano interessati quelli che si trovano nell'ipocondrio corrispondente alla lesione: a dx il fegato, a sn la milza, lo stomaco, il colon trasverso con la flessura splenica. L'interruzione del diaframma ha come conseguenza l'ernia diaframmatica precoce o tardiva che, anche in assenza di lesioni viscerali, costituisce per se stessa una precisa indicazione all'intervento chirurgico. Il riconoscimento di una ferita toraco-addominale e' ovvio in presenza di un tramite con un foro di entrata ed uno di uscita, l'uno nel torace e l'altro nell'addome; o allorche' una ferita aperta del torace lascia direttamente riconoscere la presenza di visceri addominali che vi fanno ernia. Insidiose, invece, da un punto di vista diagnostico le ferite penetranti negli ultimi spazi intercostali e solo in apparenza limitate al torace, poiche' gli organi ipocondriaci sono facilmente raggiunti da una punta o da una lama che attraversa l'esile spazio costo-frenico e quindi il diaframma. Nel dubbio si deve attentamente sorvegliare lo stato dell'addome non meno che quello del torace. I primi segni di contrattura addominale o di un'anemia acuta non altrimenti spiegabili all'infuori di un emoperitoneo costituiscono precisa indicazione ad una laparatomia d'urgenza. Di grande importanza un tempestivo esame Rx che dimostri un'ernia diaframmatica, un corpo estraneo (proiettile ritenuto in addome e penetrato dal torace), un pneumoperitoneo indicativo di perforazione viscerale, un pneumotorace per ferita penetrante dall'addome.

Terapia

1) In presenza di una ferita succhiatile, come primo provvedimento praticare medicazione occlusiva mediante l'applicazione di garza vaselinata sulla breccia e tenuta in sede con una fasciatura (si trasforma il pnx aperto in chiuso). Se compare pnx iperteso per lesioni polmonari associate, praticare drenaggio del cavo pleurico collegato ad una bottiglia a valvola di H20. Dominato lo shock, procedere senza indugi alla riparazione della breccia toracica con una toracotomia che permetta nel contempo l'esplorazione del cavo pleurico e la riparazione delle lesioni associate.
2) Nelle ferite penentranti chiuse la toracotomia d'urgenza e' imposta solo da un grave emotorace.
3) Nell'emotorace e nell'emopneumotorace si impone subito un drenaggio del cavo pleurico con bottiglia a valvola, associato alle trasfusioni. Se il sangue raccolto nella bottiglia tende a diminuire ed il polmone torna a parete, e' probabile una guarigione spontanea; altrimenti non bisogna attendere troppo per una provvidenziale toracotomia riparatrice.
4) Nel caso di proiettili ritenuti e' opportuna, per il rischio di complicazioni suppurative, la rimozione precoce, a condizione che il rischio operatorio non appaia eccessivo. Sebbene sia sempre giustificato un criterio eclettico, l'intervento diventa obbligatorio allorche' compaiono i segni di una suppurazione (ascesso polmonare, empiema pleurico, mediastinite).
5) Le ferite del cuore, se non rapidamente mortali, espongono all'immediato pericolo del tamponamento cardiaco (emopericardio) e dell'anemia acuta. Il primo provvedimento consiste pertanto nella paracentesi del sacco pericardico per puntura transparietodiaframmatica, infiggendo un lungo ago a sn del processo ensiforme nella direzione del cuore. Se l'emorragia non tende a cessare, alla paracentesi deve seguire immediatamente una toracotomia in regione precordiale (4° spazio intercostale sn), con l'apertura del pericardio e la sutura della ferita cardiaca (cardiorrafia).

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