cfr anche:
Dolore pelvico
Cura metrorragia
Utero malformato
Il caso clinico reale.
Sono ancora uno studente laureando, di 25 anni, con la mente ricca di nozioni fresche. Mi imbatto in una parente partoriente. Da almeno 20 ore le acque sono rotte ma il bambino non si impegna nel canale del parto...
Mi ricordo di quanto mi ha detto il mio professore di ginecologia: " che le acque rotte non devono vedere il sole sorgere e tramontare!". Subito mi inalbero !
Come mai non si interviene con un taglio cesareo?
I parenti della puerpera sono perplessi. Io, forte dei miei primi 25 anni e della freschezza della mie idee, allora poche ma ben chiare (oggi sempre poche, ma ben confuse!), convinco i miei amici e la partoriente che si deve intervenire in urgenza.
Poichè i colleghi di questo ospedale tentennano, firmiamo la dimissione volontaria, prendiamo con noi la donna ed il marito e la accompagniamo al Policlinico, dove di guardia c'è proprio il nostro bravo professore di ginecologia. Questi, con sigaro spento in bocca e lo sguardo alla Philippe Leroy di Sandokan, già da lontano, vedendoci arrivare, esclama: " Subito, preparate la sala operatoria per un cesareo!
Resto stupefatto. In un batter baleno siamo dentro la sala operatoria con la partoriente. Il bambino è incagliato: si palpa la testa che presenta un vistoso tumore da parto, a mò di una cresta di gallo gigante. Il mio professore, dopo una veloce anestesia (infatti occorre intervenire presto, prima che il bambino assorba i farmaci), taglia l'addome e raggiunge l'utero, dove al suo interno si trova il feto.
Egli interviene tempestivamente: con una tovaglia chirurgica che applica attorno al feto, lo ritira all'indietro. Due voluminosi fibromi uterini, come nella figura in alto, impediscono di fatto la fuoriuscita del bambino, che risulta come incastrato nell'utero. Estratto il feto, questi viene consegnato al rianimatore; in una seconda fase il professore interviene sui due fibromi che escinde. In meno di 20 minuti, tutto è compiuto. Un bimbo di 4 kg, bellissimo, ma cianotico, viene alla luce, ancora intorpidito. La partoriente darà presto alla luce un altro bambino nell'arco di circa 18 mesi.
Si definisce fibroma o fibromioma uterino un tumore benigno che si sviluppa a spese del muscolo uterino e con struttura analoga a questo. Si dovrebbe dunque chiamare fibromioma.
E' di gran lunga il più frequente dei tumori dell'utero. Il fibroma può evolvere in differenti forme le quali costituiscono delle varietà anatomocliniche. Il fibroma interstiziale ha sede nello spessore della parete uterina. Quando si hanno numerosi fibromi, il che è la norma, l'utero, aumentato di volume è più o meno bernoccoluto.
Il fibroma sottoserioso si sviluppa sotto il peritoneo che ricopre
l'utero; può essere sessile o peduncolato. Il fibroma sottomucoso, al contrario,
si sviluppa sotto la mucosa dell'utero e sporge nel suo lume. Peduncolato, prende
il nome di polipo fibroso (che differisce dal polipo mucoso, costituito dalla sola
mucosa); può fuoruscire dal collo uterino, se il peduncolo è lungo, e prende allora
l'aspetto di un batacchio di campana nella cavità vaginale.
Clinicamente il fibroma pub manifestarsi con sintomi diversi: se voluminoso possono aversi, in particolare, fatti di compressione vescicale o rettale; il sintomo capitale è l'aumento di quantità e di durata delle mestruazioni. Queste menorragie si instaurano e si aggravano progressivamente ma, fatto importante, non esiste alcuna emorragia tra le mestruazioni.
L'esame clinico mette in evidenza lesioni diverse
a seconda delle varietà anatomiche del fibroma:
1° L'esame clinico permette di scoprire una massa pelvica. La diagnosi di
fibroma sarà fatta se si arriva ad un elemento topografico importante: l'origine
uterina del tumore.
2° Talvolta l'utero è aumentato di volume, bernoccoluto, duro per la presenza di nuclei
fibromatosi di vario volume e di varia sede.
3° Talvolta il polipo è percepibile nella vagina collegato alla cavità uterina da
un peduncolo che oltrepassa il collo uterino.
4° Talvolta l'esame è negativo ed è l'isterografia (radiografia dopo iniezione
di mezzo di contrasto nella cavità uterina) che fa scoprire la lacuna regolare di
un fibroma sotto-mucoso.
Se il tumore apprezzato con la esplorazione vaginale combinata con la palpazione addominale non è separato dall'utero da un solco, se l'indice introdotto per via vaginale, provoca la mobilizzazione del collo dell'utero e del tumore sotto la mano addominale, se infine la mobilizzazione del tumore provocata con la mano addominale interessa a sua volta il collo uterino, vi sono tutti gli elementi perchè il tumore faccia corpo con l'utero e sia un fibroma.
La gravità
dei fibromi è dovuta alle complicazioni le quali possono essere numerose e serie.
Anemia da emorragie abbondanti, turbe urinarie da compressione della vescica e degli
ureteri (chiedere sempre il dosaggio dell'urea ematica), turbe da compressione venosa.
Esse consistono ne:
- la torsione di un fibroma peduncolato,
- la necrosi acuta di un nodulo fibromatoso per obliterazione dell'arteria nutritizia chiamata necrobiosi
- la quale, se non si interviene, evolverà verso la infezione.
L'infezione è la più frequente delle complicazioni e può essere dovuta:
- sia ad infezione del fibroma, che segue alla necrobiosi,
- sia all'associazione del fibroma con una infezione uterina o annessiale
(salpingite, metrite, endometrite). Il polipo sottomucoso può necrotizzarsi, infettarsi
e provocare una endometrite resistente.
Le più gravi complicazioni dei fibromi sono legate alla degenerazione maligna del fibro-mioma in fibromiosarcoma, il cui pronostico è infausto. Al contrario, un vero fibroma non si trasforma mai in cancro, ma è possibile che vi sia un'associazione tra fibroma ed epitelioma della mucosa uterina.
Accanto a questa trasformazione maligna, vi sono delle alterazioni benigne del fibroma:
- trasformazione edematosa;
- calcificazione che può essere diagnosticata per la consistenza dura della massa
e con l'esame radiografico del bacino