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Le fistole urinarie sono anche le più frequenti e possono comparire:
1) dopo un intervento chirurgico ginecologico;
2) dopo un trauma ostetrico;
3) dopo radiumterapia con iperdosaggio, per cui si stabilisce una radionecrosi;
4) per l'evoluzione di un tumore genitale.
Nel passato era il trauma ostetrico che contribuiva maggiormente a questo tipo di morbilità.
Oggi grazie al fatto che non vengono più eseguiti molti interventi traumatizzanti per via vaginale (forcipe alto - dilatazioni strumentali della bocca uterina ecc.) e viene anche evitato il travaglio di parto prolungato, le fistole urinarie da trauma ostetrico sono molto rare.
Circa il 90 % delle fistole
urinarie che si riscontrano attualmente, sono conseguenza di operazioni ginecologiche.
In ordine di frequenza si possono avere le seguenti fistole:
a) vescico-vaginali;
b) uretero-vaginali;
c) vescico-uterine e vescico-cervico-vaginali;
d) uretro-vaginali;
e) vescico-cutanee.
a) Le fìstole vescico-vaginali compaiono di solito dopo un intervento di semplice
isterectomia eseguito per via addominale, meno frequentemente dopo una colpoisterectomia.
La lesione alla vescica si verifica di solito quando il ginecologo scolla la base vescicale dal collo uterino; può essere provocata sia dalle forbici, sia dal bisturi, sia dal deprecabile uso del batuffolo per scollare la vescica o infine dall'ago durante la chiusura del fondo vaginale; essa è per lo più localizzata ad 1 cm circa sopra il trigono.
La possibilità di provocare soluzioni di continuo nella vescica è ovviamente più elevata in caso di abnorme aderenza fra i due tessuti, dovuta ad esiti di processi flogistici, di precedenti interventi (taglio cesareo, isteropessi, miomectomia), di endometriosi.
Se l'operatore non ha fatto mettere in vescica prima di iniziare l'intervento una soluzione colorata (indacocarminio - blu di metilene) può anche non accorgersi della lesione che si è verificata. Allorché la lesione passa inosservata, a distanza di 24-48 ore dall'intervento si constata che la paziente perde urina dalla vagina. Una lesione riconosciuta è facilmente riparabile alla fine dell'intervento, prima di chiudere l'addome, affrontando con punti in catgut cromico o in filo di acido poliglicolico (dexon) i bordi della lacerazione senza comprendere la mucosa e successivamente, introflettendo accuratamente la prima sutura con un secondo strato di sutura muscolo-muscolare.
E' importante che entrambe queste suture non lascino alcun punto della lesione escluso dall'avvicinamento al punto opposto e che le suture non esercitino alcuna trazione eccessiva sul tessuto vescicale avvicinato. Le due suture vengono infine ricoperte, se è possibile, col peritoneo.
Se invece la lesione passa inosservata o viene riparata in modo non corretto, si forma la fistola, che appare dopo l'isterectomia, come un orifizio, ubicato sul fondo vaginale verso la parete anteriore, dal quale esce urina. La lesione della vescica è evitabile seguendo particolari tecniche nei casi più difficoltosi e soprattutto controllando l'integrità della vescica dopo ogni intervento, prima di eseguire la peritoneizzazione. Un accorgimento che si può seguire in caso di difficile mobilizzazione della vescica è quello di incidere la parte superficiale della fascia cervico-vaginale e procedere sdoppiando la fascia stessa verso il basso fino ad incontrare la parete vaginale che viene poi a sua volta incisa. In questo modo la vescica è protetta dallo strato superficiale fasciale e più difficilmente viene lesa.
In altri casi conviene aprire la vagina posteriormente anziché anteriormente e poi continuare l'incisione circolare della parete vaginale, facendo trazione sull'utero in modo da poter visualizzare bene i limiti tra vescica e parete vaginale anteriore. Talora la vescica può venire lesa (a livello della parete posteriore) perché è tenacemente aderente al fondo uterino, come succede in certe pazienti che hanno subito in precedenza un intervento di isteropessi o di miomectomia o per la presenza di endometriosi o di esiti di processi flogistici.
Una lesione vescicale può essere anche provocata durante l'apertura della parete dell'addome, con l'incisione del peritoneo parietale, se l'incisione viene prolungata troppo in basso senza controllare per trasparenza il punto di passaggio tra peritoneo e vescica, deviando prima di questo punto l'incisione verso un lato.
Nelle lesioni del fondo vescicale, se l'utero non è stato tolto, la perdita
di urina tende ad apparire dalla ferita laparotomica. poco sopra il pube. Si forma
cioè una fistola vescicale) cutanea che compare di solito 8-10 giorni dopo l'intervento.
Le fistole uretero-vaginali si possono formare dopo interventi di isterectomia semplice,
di annessiectomia, ma soprattutto dopo interventi di isterectomia radicale attuati
pervia addominale. L'intervento può portare alla fistola uretero-vaginale per:
1) la legatura o la recisione dell'uretere, passata inosservata:
2) l'angolazione dell'uretere, provocata soprattutto nella sua parte iuxta vescicale.
da punti dati ai tessuti periureterali onde ottenere l'emostasi a livello dei rami
terminali dell'arteria uterina:
3) lo schiacciamento dell'uretere tra pinze emostatiche:
4) la decorticazione dell'uretere e la compromissione della sua vascolarizzazione:
5) la lesione della parete ureterale con l'ago.
Alcune di queste lesioni hanno un
carattere traumatico e possono essere evitate da una tecnica corretta, associata
a taluni accorgimenti.Altre lesioni sono legate alla radicalità e cioè alla necessità
di asportare strutture che potrebbero essere interessate dal cancro e che d'altra
parte condizionano sia la vascolarizzazione sia la funzione ureterale. Si tratta
però spesso dì inutili eccessi di radicalità che provocano ischemia e atonia ureterale.
In questi casi la fistola compare di solito 10-15 giorni dopo l'intervento.
Per evitare recisioni o legature dell'uretere che. in caso di grosse tumescenze
intralegamentarie può subire deviazioni anche notevoli, è consigliabile evidenziare
l'uretere stesso all'inizio dell'intervento, seguendone poi il decorso atipico ed
evitando così ogni possibilità di lesione.
La pielografia discendente, che prima di ogni intervento di chirurgia pelvica dovrebbe
essere sempre eseguita, offre la possibilità di stabilire in anticipo il grado ed
il tipo di spostamento dell'uretere e l'eventuale presenza di ureteri soprannumerari,
la cui recisione o lesione può così essere evitata.
Le aree anatomiche più frequentemente sede di lesioni ureterali nel corso di interventi
sinecologia sono:
1) il punto nel quale l'uretere passa sopra l'arteria iliaca comune e poi sotto
al legamento infundibolo pelvico;
2) la regione ove l'arteria uterina incrocia l'uretere;
3) il bordo del foglietto peritoneale posteriore soprattutto nei pressi del legamento
utero-sacrale.
Se ci si accorse che l'uretere è stato leso in vicinanza del suo sbocco in vescica
conviene reciderlo completamente e reimpiantarlo attraverso una piccola apertura
(uretero-neocistostomia). Se invece l'uretere è stato leso più in alto occorre praticare
una anastomosi termino-terminale.
Mentre la presenza di una fistola vescico-vaginale costituisce soltanto un disturbo
fastidioso per la donna, ma difficilmente la espone a gravi pencoli, la fistola
uretero-vaginale comporta un notevole rischio di infezione ascendente e quindi di
danno renale, per cui deve essere operata al più presto.
c) Le fistole vescica-uterine, vescica-cervicali e vescico-cervico-vaginali si verificano
quando la lesione vescicale. passata inosservata o riparata in modo non corretto,
è stata provocata nel corso di un taglio cesareo o di un intervento di miomectomia.
In questi casi nel decorso post-operatorio l'urina dalla vescica passa nella cavità
del corpo uterino (fistola vescico-uterina) o nel canale cervicale (fistola vescico-cervicale)
o nel canale cervicale e in vagina (fistola vescico-cervico-vaginale).
L'urina, in ogni caso scola dai genitali esterni. In alcune pazienti con questo tipo di fistola durante la mestruazione una certa quantità di sangue mestruale passa in vescica per cui in questo periodo la donna può presentare una urina francamente ematica menuria).
Le fistole urinarie comportano disturbi molto fastidiosi per la paziente. I
sintomi sono rappresentati da:
a) perdita involontaria di urina, variabile come quantità secondo i momenti e secondo
il decubito;
b) frequenti episodi infiammatori delle vie urinarie, talora con rialzi termici
(cistiti - cistopieliti - pielonefriti) e formazione di ascessi pelvici nel caso
soprattutto di fistole ureterali;
c) lesioni irritative dei genitali esterni e della cute delle cosce, fonte di bruciori
e di malessere;
d) cattivo odore urinoso che emana dalla paziente.
Essa è di solito facile.
Importante è però precisare:
a) il tipo di fìstola: vescico-vaginale, uretero-vaginale, vescico-uterina ecc.;
b) se esiste una sola fìstola o più fìstole.
Gli esami per chiarire questi interrogativi comprendono:
a) il controllo della diuresi vescicale raccolta con catetere. Questa diuresi è
ridotta (più o meno a metà) in caso di fistola ureterale monolaterale ed annullata
del tutto se la fistola ureterale è bilaterale.
Anche in caso di grosse fistole vescicali il catetere non riesce a raccogliere tutta
l'urina che in parte sfugge attraverso la fistola. Anche in questi casi la diuresi
vescicale è perciò diminuita;
b) il controllo attuato versando un liquido colorato a mezzo di un catetere in
vescica. Se si vede comparire il liquido sul fondo vaginale (dopo isterectomia)
o dal canale cervicale (dopo un taglio cesareo) si tratta di fistola vescicale.
Se non compare in vagina il liquido colorato la fistola sarà probabilmente ureterale
ed in questo caso il liquido colorato comparirà in vagina dopo una iniezione endovenosa
di indacocarminio. Per constatare la comparsa del colorante nel canale vaginale
in quest'ultimo caso conviene collocare in vagina tre tamponcini di garza. Ritirando,
dopo 2 ore dall'iniezione di colorante, i tre tamponcini si vedrà che l'ultimo,
collocato sul fondo vaginale, è quello che si è colorato.
Oltre a questa prova orientativa deve essere eseguita una serie di altri esami:
c) pielografia discendente:
il) pielografia ascenderne, utile soprattutto per stabilire l'esatta ubicazione
della fistola ureterale. Spesso però il cateterismo ureterale non si può eseguire
perché il catetere si ferma nel punto della fistola:
e) cistoscopio, che permette di controllare le condizioni della vescica e l'eventuale
presenza di più orifizi fistolosi. Talora può essere utile associare la cistografia:
f) funzionalità renale, che permette di valutare eventuali ripercussioni a livello
del rene;
g) urinocoltura e relativo antibiogramina. che dà la possibilità di valutare l'entità
della infezione (quasi sempre presente) e di trattarla.
Nel caso di fistole vescico-uterine anche la cistografia e la isterosalpingografia
possono dare utili ragguagli.
Molte fistole vescico-vaginali guariscono con l'applicazione del catetere a permanenza in drenaggio chiuso per limitare i pericoli di infezione. Il catetere deve essere lasciato dai 15 ai 20 giorni. Pochissime fistole uretero-vaginali guariscono spontaneamente con la sola applicazione di un catetere ureterale, associato al drenaggio vescicale per un periodo di 10-15 giorni. Spesso, come si è detto, il catetere ureterale non può neppure essere applicato perché non si riesce a farlo risalire più in alto della lesione.
In caso di fistola uretero-vaginale occorre, se la donna ad un certo
momento non perde più urina, pensare anche che questo fatto non sia dovuto a guarigione,
ma ad un blocco funzionale del rene. Sarà solo dopo la normalità del reperto urografico
(è preferibile, in questi casi, eseguire una pielografia potenziata) che si potrà
parlare di guarigione. Quando si fa un tentativo di terapia non chirurgica di una
fistola urinaria occorre eliminare l'infezione che spesso si associa e rende più
difficile la guarigione. è quindi d'obbligo una protezione continua con antibiotici
in base ai dati di periodiche urinocolture (ogni 5 giorni) e dei relativi antibiogrammi.
Se il tentativo di terapia non chirurgica fallisce si dovrà programmare l'intervento.