Il virus erpetico e la sua cura

aggiornamento per il medico pratico

Il virus dell'herpes simplex e il virus della varicella-zoster sono i 2 piu' importanti virus patogeni erpetici. Una volta stabilito dal vostro medico curante di quale infezioni si tratti, quale puo' essere la cura da prescrivere? Quali sono i farmaci da impiegare sulla scorta dell'agente infettivo.

Herpes simplex

Per le infezioni oculari, queste possono essere trattate con aciclovir o con ganciclovir, associati a farmaci per via orale; per l'herpes simplex genitale, causato da herpes simplex di tipo 1 o 2 (HSV-1 o HSV-2) che determinano ulcerazioni nell'area genitale; e' fra le piu' comuni malattie a trasmissione sessuale. Si possono distinguere:
-primo episodio di infezione primaria, caratterizzato dalla presenza di HSV in un soggetto che in precedenza non aveva anticorpi ne' per il tipo 1 ne' per il tipo 2;
-primo episodio di infezione non primaria, caratterizzato dalla presenza di HSV-2 in un soggetto che in precedenza aveva anticorpi per HSV-1 o viceversa;
-prima recidiva riconoscibile, caratterizzata dalla presenza di HSV-2 (o di HSV-1) in un soggetto che in precedenza aveva gia' anticorpi per il virus di tipo 2 (o di tipo 1) herpes genitale ricorrente, causato dalla riattivazione del virus latente. Tutti gli HSV possono causare un primo episodio di infezione genitale, ma le forme ricorrenti sono piu' frequenti con HSV-2. Nella maggior parte dei casi i soggetti hanno una sintomatologia lieve e quindi spesso non sono a conoscenza dell'infezione, che puo' essere trasmessa sia ai partner sessuali sia da madre a figlio durante il passaggio nel canale del parto. HSV-1 e HSV-2 possono causare anche infezioni in altre sedi (gengivostomatiti e lesioni labiali per HSV-1, herpes oculare per HSV-2, infezioni del sistema nervoso centrale per entrambi i tipi di virus).

Qual e' il trattamento dell'herpes genitale?

Nell'infezione genitale da herpes simplex primaria o ricorrente e' indicato un farmaco antivirale per via orale. Esistono diversi schemi terapeutici con aciclovir famciclovir e valaciclovir. Questi farmaci producono un effetto benefico sulla desquamazione e cicatrizzazione delle lesioni e determinano un miglioramento del dolore e degli altri sintomi. La persistenza o la recidiva di una lesione in pazienti immunocompromessi potrebbe indicare lo sviluppo di forme di resistenza al trattamento. In pazienti con piu' di 8 recidive all'anno e' indicata una terapia prolungata (800 mg al giorno di aciclovir per 6-12 mesi). Il valaciclovir assunto 1 volta al giorno puo' ridurre il rischio di contagio dell'herpes genitale ai partner (si raccomanda una consulenza specialistica).

Antivirali per os per Herpes virus

Posologia Aciclovir: 400 mg 3 volte al giorno per 7-10 giorni oppure 200 mg 5 volte al giorno per 7-10 giorni;
Famciclovir: 250 mg per bocca 3 volte al giorno per 7-10 giorni;
Valaciclovir; 1 g 2 volte al giorno per 7-10 giorni;per il dolore neuropatico da infezioni erpetiche.
La varicella e' la manifestazione dell'infezione primaria da virus varicella zoster. Nei soggetti in buona salute e' molto contagiosa e generalmente benigna caratterizzata da febbre modesta, malessere generale ed esantema vescicolare pruriginoso generalizzato. Quando la varicella colpisce soggetti immunodepressi (HIV, soggetti in trattamento steroideo) oppure con neoplasie ematologiche (leucemia) specie dopo trapianto di midollo osseo si possono avere forme gravi e complicate con interessamento del polmone (polmonite varicellosa) o del sistema nervoso (meningoencefalite, mieloradicoliti). Infine, non va dimenticato il rischio che le lesioni cutanee si sovrinfettino (stafilococchi, streptococchi).

Herpes zoster

E' causato dalla riattivazione del virus della varicella latente nei gangli sensitivi. In fase prodromica possono essere presenti cefalea, fotofobia, astenia e dolore oppure parestesie in una regione cutanea delimitata. Di solito non c'e' febbre. Nell'arco di qualche giorno com-pare un esantema maculopapuloso a distribuzione metamerica, che si evolve rapidamente con la comparsa di vescicole con liquido chiaro. Queste si trasformano poi in vescicole purulente, ulcere e quindi croste.

Terapia

Il trattamento con i farmaci antivirali, purche' iniziato tempestivamente, riduce la durata delle lesioni cutanee, favorendone la guarigione, e riduce il dolore. Nelle forme piu' gravi puo' essere utile associare una terapia corticosteroidea, ma non vi sono indicazioni certe in tal senso. La terapia antivirale e' sempre obbligatoria nei casi di herpes zoster oculare, per ridurre il rischio di cheratite. Il dolore puo' comparire in ogni fase della malattia, con intensita' e qualita' (parestesico, urente, eccetera) che variano da soggetto a soggetto. La forma piu' invalidante e' la nevralgia posterpetica . Nella varicella non complicata e' in genere sufficiente la terapia dei sintomi (paracetamolo, farmaci o unguenti per il prurito e una adeguata idratazione) e non e' indicata la prescrizione di farmaci antivirali, anche se questi sono in grado di ridurre la durata dell'esantema.


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Essi sono invece necessari nelle forme a impronta emorragica e quando la varicella colpisce soggetti immunodepressi.

Quali tarmaci sono utili  nelle infezioni erpetiche?

Antivirali

L'aciclovir e' attivo sui virus erpetici ma non e' in grado di eradicarli. E' inoltre efficace solo se la terapia viene iniziata all'esordio dell'infezione. Le indicazioni all'impiego dell'aciclovir comprendono il trattamento per via sistemica dell'infezione da varicella-zoster e il trattamento per via sistemica e topica delle infezioni da herpes simplex della cute e delle mucose. E' somministrato per via orale in caso di stomatite erpetica grave. L'aciclovir in pomata oftalmica e' indicato per le infezioni oculari da herpes simplex ; in caso di infezione oculare da herpes zoster va associato al trattamento sistemico. Il famciclovir, profarmaco del penciclovir, e' simile all'aciclovir ed e' registrato per il trattamento dell'herpes zoster e dell'herpes genitale. Anche il penciclovir viene utilizzato in forma di crema per l'herpes simplex labiale. Il valaciclovir e' un estere dell'aciclovir registrato per il trattamento delle infezioni di cute e mucose da herpes zoster e da herpes simplex (compreso l'herpes genitale). Il valaciclovir e' registrato per la prevenzione della malattia da citomegalovirus nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. Il valaciclovir assunto 1 volta al giorno puo' ridurre il rischio di contagio dell'herpes genitale ai partner eterosessuali (si raccomanda una consulenza specialistica). L'idoxuridina e' stata impiegata per via topica nel trattamento delle lesioni da herpes simplex della cute e dei genitali esterni, con risultati variabili. La sua efficacia nel trattamento dell'herpes zoster e' dubbia. L'inosina pranobex e' stata impiegata per bocca nelle infezioni da herpes simplex, ma la sua efficacia npn e' accertata.

Quali farmaci sono utili nella varicella grave?

Antivirali sistemici

Indipendentemente dalla funzione immunitaria e dall'uso di qualunque tipo di immunoglobulina, i neonati affetti da varicella devono essere trattati con un farmaco antivirale per via parenterale per ridurre il rischio di una malattia grave. La varicella nei bambini altrimenti sani di eta' compresa tra 1 mese e 12 anni si manifesta generalmente in forma lieve, pertanto il trattamento antivirale non e' richiesto. La varicella e' piu' grave negli adolescenti e negli adulti; negli adolescenti e negli adulti altrimenti sani, la terapia antivirale iniziata entro 24 ore dall'esordio del rash cutaneo puo' ridurre la durata e la gravita' dei sintomi. Il trattamento antivirale e' generalmente indicato nei pazienti immunocompromessi e in quelli con rischi particolari (per esempio gravi malattie respiratorie o cardiovascolari e patologie cutanee croniche); in questi casi e' indicata una terapia antivirale per 10 giorni associata a somministrazioni per via parenterale per almeno 7 giorni. Le donne in gravidanza che contraggono una forma grave di varicella sono a rischio di complicazioni, soprattutto di polmonite varicellosa. In caso di infezione da virus della varicella in gravidanza, e' necessario rivolgersi a uno specialista prima di iniziare una terapia antivirale.
Posologia

Aciclovir: trattamento, 800 mg 5 volte al giorno per 7 giorni; attenuazione della varicella (se le immunoglobuline anti varicella-zoster sono controindicate, uso non registrato), 40 mg/kg al giorno in 4 dosi per 7 giorni iniziando 1 settimana dopo l'esposizione al virus;

Come si puo' prevenire l'infezione  da herpes zoster?

Vaccino per la varicella

Il vaccino anti varicella-zoster e' registrato per l'immunizzazione contro la varicella in soggetti sieronegativi. E' sconsigliato l'impiego di routine nei bambini, ma il vaccino puo' essere somministrato dopo il primo anno di eta' a bambini sieronegativi sani che si trovano a stretto contatto con soggetti ad alto rischio di varicella grave. Il vaccino e' raccomandato per gli operatori sanitari sieronegativi che entrano in con-tatto diretto con i pazienti. Coloro che in passato hanno sofferto di varicella o herpes zoster sono da considerarsi immunizzati, ma se non vi e' certezza e' meglio controllare lo stato di immunizzazione. Il vaccino e' controindicato in gravidanza (evitare una gravidanza per i 3 mesi successivi alla vaccinazione). Non deve essere somministrato a soggetti con una immunodeficienza primaria o acquisita o in terapia immunosoppressiva. Per ulteriori informazioni sulle controindicazioni .
In rari casi il virus varicella-zoster e' stato trasmesso da soggetti vaccinati a contatti stretti; percio' se compare un'eruzione cutanea dopo 4-6 settimane dal vaccino va evitato il contatto con:
donne gravide non immunizzate contro la varicella;
soggetti a elevato rischio di varicella grave, inclusi quelli con immunodeficienza o quelli in terapia immunosoppressiva.
localizzata possono coprire le lesioni e continuare a lavorare, a meno che non siano in contatto con pazienti ad alto rischio di varicella grave.

IMMUNOGLOBULINE PER VARICELLA-ZOSTER

Le immunoglobuline per varicella-zoster sono indicate nei soggetti ad alto rischio di varicella grave e che non hanno anticorpi contro il virus varicella-zoster e che abbiano avuto una esposizione significativa a varicella o herpes zoster. Fra i soggetti a rischio alto sono inclusi i neonati nati da donne che hanno sviluppato la varicella nel periodo compreso tra la settimana prima del parto e quella dopo, neonati che hanno avuto un'esposizione nella prima settimana di vita o in occasione di terapia intensiva o prolungata, donne esposte in qualunque fase della gravidanza (se la quantita' disponibile di immunoglobuline specifiche e' limitata, preferire la soirmiinistrazione alle donne esposte nelle prime 20 settimane di gestazione o con gravidanza vicina al termine) e i soggetti immunodepressi, inclusi coloro che siano stati trattati con corticosteroidi nei 3 mesi precedenti alle dosi seguenti, o equivalenti, di prednisone: nei bambini 2 mg/kg al giorno per almeno 1 settimana o 1 mg/kg al giorno per 1 mese; negli adulti circa 40 mg al giorno per piu' di 1 settimana.
Posologia
Immunoglobuline per varicella-zoster:
Infezione da citomegalovirus
Il citomegalovirus (CMV) appartiene alla famiglia dei virus erpetici e come tale puo' rimanere latente nei soggetti infettati per tutta la vita. L'infezione viene acquisita di solito nei primi 20 anni di vita, ma la prevalenza differisce molto da regione a regione. Se nei paesi occidentali negli adulti e' di circa il 60%, puo' raggiungere valori superiori al 90% tra gli omosessuali e nei residenti delle regioni meno sviluppate. Nei soggetti im-munocompetenti l'infezione acuta e' di solito asintomatica, ma puo' manifestarsi con una sindrome mononucleosica, una epatite acuta o, piu' raramente, con interessamento anche grave di altri organi.

Terapia

Nei soggetti immunocompetenti non occorre in genere una terapia specifica, se non nei rari casi piu' gravi con coinvolgimento d'organo (miocardite, polmonite, encefalite, gastroenterite).

Quali farmaci sono utili nell'infezione  da citomegalovirus?

Nei pazienti HIV positivi con linfociti CD4 inferiori a 200/mm3 aumenta il rischio di malattia da citomegalovirus, che si manifesta piu' spesso come retinite (con rischio di cecita'), esofagite o colite, piu' raramente con
interessamento del sistema nervoso (encefalite o ventricolite, polineuropatia periferica). Data l'alta mortalita' e morbilita', in questi casi e' indicata la terapia e, superata la fase acuta, la profilassi secondaria fino a che con la terapia antiretrovirale non si riesca a ottenere la risalita dei linfociti CD4 a valori superiori a 200/mm3.

Antivirali

Il ganciclovir e' simile all'aciclovir, ma piu' attivo sul citomegalovirus; e' anche piu' tossico dell'aciclovir e dovrebbe percio' essere impiegato solo quando i benefici potenziali superino i rischi. Il ganciclovir causa mielodepressione grave quando viene somministrato in associazione con la zidovudina; i due farmaci di norma non dovrebbero essere somministrati insieme, in particolare quando si inizia il trattamento con ganciclovir. La probabilita' di resistenza al ganciclovir e' maggiore nei pazienti con un'alta carica virale e in quelli che ricevono il farmaco per molto tempo; e' comune la resistenza crociata con il cidofovir. Il valganciclovir e' un estere del ganciclovir registrato anche in Italia per il trattamento iniziale e per quello di mantenimento della retinite da citomegalovirus nei pazienti con AIDS.
Anche il foscarnet e' attivo sul citomegalovirus. E' un farmaco tossico e puo' provocare insufficienza renale. Il cidofovir viene somministrato in combinazione con il probenecid per il trattamento della retinite da CMV nei pazienti con AIDS quando siano controindicati ganciclovir e foscarnet. E' nefrotossico. Per la retinite da CMV si utilizzano anche impianti a lento rilascio contenenti ganciclovir inseriti chirurgicamente in sede intraoculare. Il trattamento locale non protegge dall'infezione sistemica o dall'infezione nell'occhio controlaterale. Per il trattamento sistemico il ganciclovir e' somministrato per infusione endovenosa. POSOLOGIA
Ganciclovir: per infusione endovenosa, trattamento iniziale (induzione), 5 mg/kg ogni 12 ore per 14-21 giorni per terapia oppure per 7-14 giorni per prevenzione; mantenimento (per pazienti a rischio di ricaduta di retinite) 6 mg/kg al giorno 5 giorni la settimana oppure 5 mg/kg al giorno ogni giorno fino a una buona guarigione o immunizzazione; se la retinite progredisce, puo' essere ripetuto il trattamento iniziale d'induzione;
Valganciclovir: retinite da CMV, trattamento iniziale, 900 mg 2 volte al giorno per 21 giorni; poi 900 mg 1 volta al giorno; se la retinite peggiora ripetere il trattamento iniziale; dopo il completamento dell'induzione, per infusione endovenosa in 1 ora, 5 mg/kg 1 volta ogni 2 settimane (somministrare probenecid e liquidi per via endovenosa con ogni dose);

IMMUNOGLOBULINE ANTI CITOMEGALOVIRUS

Le immunoglobuline per citomegalovirus sono indicate per la profilassi nei soggetti sottoposti a terapia immunosoppressiva.

Come si tratta l'infezione da citomegalovirus  nei soggetti sottoposti a trapianto?

L'infezione da citomegalovirus e' un evento frequente nei pazienti sottoposti a trapianto. Vista l'alta prevalenza di questa infezione nella popolazione generale, e' quasi impossibile che sia il donatore sia il ricevente siano negativi, e comunque anche in questi casi vi e' la possibilita' che l'infezione venga acquisita dopo il trapianto attraverso la somministrazione di emoderivati (andrebbero utilizzate solo unita' di globuli rossi completamente prive di leucociti). Il rischio maggiore si ha nel caso di ricevente negativo e donatore positivo. Fino alla commercializzazione dei farmaci anti citomegalovirus (ganciclovir, foscarnet, cidofovir e, piu' recentemente, valganciclovir), la malattia da citomegalovirus nei trapiantati d'organo aveva una elevata mortalita', diretta o secondaria al rigetto del trapianto.
ANTIVIRALI
Negli ultimi anni numerosi studi clinici hanno dimostrato che il rischio diminuisce in modo sostanziale se si previene l'insorgenza della malattia, anziche' curarla dopo che e' gia' iniziata. I farmaci utilizzati in questo contesto sono il ganciclovir orale e il valganciclovir. Si sono consolidati 2 diversi approcci: il primo consiste nel somministrare la profilassi a tutti i pazienti trapiantati oppure a quelli considerati a maggiore rischio (donatore positivo e ricevente negativo), mentre il secondo prevede un monitoraggio periodico dei pazienti (ricerca nel sangue del DNA del citomegalovirus mediante reazione polimerasica a catena oppure determinazione dell'antigene pp65) e il trattamento di tutti i trapiantati positivi alla ricerca del virus. Le piu' recenti metanalisi mostrano una sostanziale equivalenza tra i 2 approcci, ma ciascuno ha vantaggi e svantaggi peculiari. Per questo motivo la scelta della strategia da adottare non e' semplice e di competenza specialistica.
 Foscarnet: retinite da CMV, all'inizio, in infusione endovenosa 60 mg/kg ogni 8 ore per 2-3 settimane, poi per il mantenimento 60 mg/kg al giorno, da aumentare a 90-120 mg/kg se tollerati; se la retinite progredisce durante il mantenimento, ripetere la terapia d'induzione;
 Cidofovir: retinite da CMV, per infusione endovenosa in 1 ora, trattamento iniziale (induzione), 5 mg/kg 1 volta la settimana per 2 settimane (somministrare probenecid e liquidi per via endovenosa con ogni dose). Terapia di mantenimento, iniziando 2 settimane
 Valganciclovir; 900 mg 1 volta al giorno per 100 giorni, la terapia deve iniziare entro 10 giorni dal trapianto;
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Terapia


Terapia del dolore, i fans

Terapia del dolore neuropatico nel diabete

Terapia dermatologica sistemica

Terapia dermatologica topica

Terapia delle infezioni cutanee batteriche

La terapia con immunoglobuline