HIV, TEST E NOVITA' EPIDEMIOLOGICHE

Il webmaster, dott. Claudio Italiano ringrazia il prof. Trifiletti Francesco per la consulenza

Perche si deve fare il test: beneficio individuale e sociale della diagnosi precoce. Totale infezioni HIV dall'inizio dell'epidemia 150.000 . Persone con HIV (AIDS incluso) nel 2013 105-120.000
1987 2013

Nuove infezioni HIV 14-18.000 3.500-4.000
Principale modalita' di trasmissione: uso di droghe ev rapporti sessuali
La proporzione di stranieri tra le nuove diagnosi: 11% 30,0%. Un terzo dei casi sono non diagnosticati.

Gli ultimi studi affermano:


Pronto soccorso
Argomenti gastro-enterologia
Argomenti diabetologia
Argomenti cardiologia
Argomenti endo-crinologia

Urologia
Nefrologia

Aritmie

- Estimate that 54% of all sexually-acquired HIV infections in the USA are due to the transmission risk behaviors of PLWH who are unaware of their HIV status. Studies have demonstrated that persons living with HIV (PLWH) who are unaware of their HIV status are significantly more likely than HIV-status-aware PLWH to engage in practices that place their sexual partners at risk for HIV acquisition.

Favorire l'accesso al test HIV rappresenta una delle principali strategie di prevenzione, soprattutto se associato ad un buon counselling. Non esiste un singolo intervento in grado di garantire il controllo della diffusione dell'infezione La prevenzione della diffusione del contagio nella popolazione e' possibile integrando diversi approcci. Per strategie di prevenzione si intende l'insieme di misure di profilassi (non solo mediche, ma anche di tipo sociale o economico) rivolte ad evitare l'insorgenza di una malattia in una popolazione sana, nel caso essa si sia gia' presentata a limitarne la progressione e la gravita'.

L'OMS ha definito tre livelli di prevenzione per l'infezione da HIV

Prevenzione primaria

Prevede tutte le misure destinate a ridurre la incidenza di una malattia nella popolazione, annullando o riducendo il rischio dell'insorgere di nuovi casi. E' rivolta a persone sane per evitare il contagio

Prevenzione secondaria

Atto di natura clinico-diagnostico, che permette di identificare precocemente le patologie o le condizioni a rischio. Spesso segue l'intervento terapeutico per rallentare o interrompere il decorso della malattia.

Prevenzione terziaria

Riguarda tutte le misure destinate a ridurre la prevalenza delle infermita' croniche nella popolazione, limitando, quanto piu' possibile, le menomazioni funzionali conseguenti alla malattia (riabilitazione). Il modello assistenziale per la gestione dell'epidemia da HIV in Italia ha tratto fondamento dalla Legge n. 135 del 5 giugno 1990. Al fine di contrastare l'evoluzione dell'epidemia, in quel momento al culmine della sua evoluzione incontrollata, predisponeva una serie di interventi pluriennali per garantire un'efficace attivita' di prevenzione e un'assistenza medica adeguata. Nessuno puo' essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV se non per motivi di necessita' clinica nel suo interesse. Sono consentite analisi di accertamento di infezione da HIV, nell'ambito di programmi epidemiologici, soltanto quando i campioni da analizzare siano stati resi anonimi con assoluta impossibilita' di pervenire alla identificazione delle persone interessate. Con la previsione di un percorso differenziato da altri accertamenti, se da un lato ha garantito un alto livello di protezione di privacy alle persone, non ha facilitato un ampio accesso al test per l'HIV.

PROBLEMI CONNESSI CON I TEST PER HIV

- Il test e' totalmente gratuito solo nel 77% dei casi.
- Completamente anonimo solo nel 38%.
- Counseling pre-test eseguito solo nel 48% dei casi.
- Il test non viene ritirato dal 20% circa dei soggetti che lo hanno eseguito
-  il test per HIV deve essere reso disponibile gratuitamente nell'ambito di servizi pubblici;
-  l'esecuzione del test per HIV è possibile solo con il consenso della persona interessata;
-  il trattamento dei dati sensibili in ambito medico deve assicurare adeguati standard di sicurezza e il pieno rispetto della privacy: i risultati del test per HIV vanno considerati dati sensibili;
-  l'effettuazione del test e la consegna del suo risultato, sia con esito negativo che positivo deve accompagnarsi all'offerta di informazioni sull'infezione da HIV (informative counselling) svolto da personale adeguatamente formato;
 

INDICAZIONI PER L'ESECUZIONE DEL TEST

GRAVIDANZA

-Test a tutte le donne in gravidanza, piu' precocemente possibile
- Test ripetuto al 3° trimestre
- Test rapido durante il travaglio se non noto stato sierologico ( in caso di positivita' trattamento immediato, senza attendere conferma)
- Non consenso scritto  non counselling

- Optout screening se la prevalenza >0.1%
- Screening HIV a tutte le persone di 13  64 aa. che accedono ai servizi sanitari (indipendentemente da livelli di rischio)
- Non specifico consenso scritto (generico consenso alle cure, con opportune informazioni)
- Non counselling pre-test
- Fine dell' eccezionalismo dell'HIV
- Riduzione delle discriminazioni attraverso le conquiste dei movimenti per i diritti civili
- Dimostrazioni che il tempo per counselling, le complicazioni legate alla raccolta di consenso,, la mancanza di certificazione per fare counselling, la mancanza di procedeure per assicurare f.u., in contesti ad alta frequenza di accessi = Non effettuazione test
- Non appare indicato realizzare in Italia programmi di screening generalizzato dell'infezione da HIV;
- I sanitari dovrebbero offrire attivamente il test per infezione da HIV, indipendentemente dalle valutazioni specifiche su comportamenti a rischio, a tutte le persone per le quali venga posta la diagnosi di una patologia che sia compresa nell'elenco delle patologie indicative di AIDS, o sia associata a una prevalenza elevata di infezione da HIV (>0,1%), o la cui gestione clinica possa essere fortemente influenzata dalla presenza dell'infezione da HIV;

TIPI DI TEST HIV

TEST IMMUNOENZIMATICI, sfruttano una reazione antigene/anticorpo per rilevare la presenza di antigeni o anticorpi.
(ELISA, ELFA, MEIA, CMIA)
WESTERN BLOT o IMMUNOBLOT, non rientra tra i test immunoenzimatici nonostante sfrutti anch' esso una reazione antigene/anticorpo
NUCLEIC ACID TEST, evidenziano direttamente la presenza di materiale genetico del Virus mediante tecniche in grado di amplificare, identificare e quantificare.
(Polymerase Chain Reaction)
Con questa dicitura si indica comunemente il TEST HIV-Ab per mezzo del quale si ricercano gli Anticorpi (Ab) contro il Virus HIV su siero o plasma

- HIV-Ab rappresenta il test di screening (I livello) per la diagnosi di HIV.
- WESTERN BLOT o IMMUNO BLOT rappresenta il test di conferma (II livello)
- Gli Antigeni virali sono adesi sul fondo dei pozzetti della piastra
- Aggiunta del campione di siero/plasma diluito, controlli e standard
- incubazione e lavaggi
- Aggiunta del Coniugato
- Incubazione e lavaggi
- Aggiunta del Substrato
- Incubazione finale e blocco della reazione tramite aggiunta di una Stop Solution
- Lettura allo spettrofotometro
ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay)
Utilizza un anticorpo secondario marcato con enzima ma il substrato e' rappresentato da un fluorocromo. Non abbiamo, quindi, variazione di colore ma emissione di fluorescenza
MEIA (Microparticle Enzyme Immuno Assay)
Si utilizzano microparticelle rivestite dagli antigeni HIV, gli Ab presenti nel siero si legheranno agli antigeni adesi alle particelle. Il complesso viene trasferito su una matrice in fibra di vetro e viene aggiunto l'Ab secondario marcato con enzima ed un fluorocromo come substrato
IL PERIODO FINESTRA
e' IL TEMPO INTERCORRENTE TRA L'INFEZIONE E LA COMPARSA DEGLI ANTICORPI IN CIRCOLO RILEVABILI TRAMITE IL TEST. IL PERIODO FINESTRA VARIA DA 2 SETTIMANE A 3 MESI DIPENDENTEMENTE DALLA SENSIBILITa' DEL TEST UTILIZZATO

TEST DI IV GENERAZIONE

LE LINEE GUIDA RACCOMANDANO L'UTILIZZO DEI TEST DI IV GENERAZIONE. Essi presentano un periodo finestra di 2-3 settimane. Rilevazione contemporanea degli anticorpi (Ab) per HIV1 (gruppo M e O) e HIV2 e dell'antigene (Ag) p24 . Presenta elevatissima specificita' e sensibilita' (99,98%- 100%). WESTERN BLOT o IMMUNO BLOT

Strategie di implementazione dell'accesso al test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV

La strategia OPT-IN proporre il test a tutti i pazienti che presentino una delle seguenti patologie sentinella:
Il test per HIV deve essere eseguito nei pazienti affetti da :
- Linfoma maligno, indipendente dal tipo
- Displasia anale o cervicale o cancro (Cervicale CIN II e/o similare)
- Epatite B or C (acuta o cronica indipendente dal tempo di diagnosi)
- Sindrome mononucleosi-like
- Inspiegata leucocitopenia o trombocitopenia da almeno 4 settimane
- Dermatite seborroica e/o esantemi di ndd
- Herpes zooster multidermatomerico
- Candidosi orofaringea
- Polmonite, ricoverati per almeno 24 ore
- Limphadenopatia inspiegata
- Neuropatia periferica di ndd (diagnosi neurologica)
- Cancro primitivo del polmone
- Psoriasi severa o recidivante (nuova diagnosi)
- Diarrea inspiegata > di 4 settimane
 

CHE COSA FARE SE...

Se il test e' Positivo.

Contattare un reparto specialistico di malattie infettive ed eseguire test di conferma presso un laboratorio specializzato. (possibilita' di falsi positivi)

Se il test e' Negativo

Spiegare le modalita' di trasmissionedel virus al paziente e valutare il periodo finestra. E' possibile imbattersi nei soggetto "FALSI POSITIVI"

FALSI POSITIVI
La frequenza di FALSI POSITIVI varia da 0,0004% a 0,0007%
Cause possibili di FALSA POSITIVITA'
- manipolazioni improprie del campione (riscaldamento, ripetuti congelamenti/scongelamenti)
- bambini nati da madri sieropositive
- Patologie che alterano il sistema immunitario e portano alla formazione di Ab anomali (malattie autoimmuni, leucemie, linfomi ecc..)

FALSI NEGATIVI
La percentuale di FALSI NEGATIVI varia da uno 0,3% nella popolazione ad alta prevalenza di infezione ad uno 0,001% nella popolazione a bassa prevalenza
Cause possibili di FALSI NEGATIVI
- Periodo finestra
(non si e' ancora avuta sieroconversione)
- agammaglobulinemia e ipogammaglobulinemia

RISULTATI INDETERMINATI
In alcuni casi il western blot puo' dare risultati indeterminati
CAUSE POSSIBILI:
- Esecuzione del test in fase di sieroconversione
- Infezione da HIV in fase tardiva  (ci puo' essere una perdita degli Ab anti core nelle fasi avanzate)
- Cross-reattivita' verso Ab non specifici (malattie autoimmuni, linfomi, epatopatie gravi, recente esecuzione di vaccini…)

A chi proporre il test?

Non appare indicato realizzare in Italia programmi di screening generalizzato dell'infezione da HIV. I sanitari dovrebbero offrire attivamente il test per infezione da HIV, indipendentemente dalle valutazioni specifiche su comportamenti a rischio, a tutte le persone per le quali venga posta la diagnosi di una patologia che sia compresa nell'elenco delle patologie indicative di AIDS, o sia associata a una prevalenza elevata di infezione da HIV (>0,1%), o la cui gestione clinica possa essere fortemente influenzata dalla presenza dell'infezione da HIV;
Oggi il test non e' proposto piu' a prostitute, omosessuali, carcerati, tossicodipendenti ma a soggetti affetti da TBC, HCV, linfomi, malattie a trasmissione sessuale, cancro anale e displasie, herpes zoster, mononucleosi infettiva, dermatite seborroica, leucopenia e trombocitopenia di ndd.
 

AIDS e vantaggio di una cura precoce

Presenza di:
- Linfociti CD4 alla diagnosi < 350 cellule/mm3
- Una malattia definente AIDS
- Chi inizia il trattamento ad alti livelli di CD4 oltre a divenire meno contagioso, ha anche dei benefici individuali di salute.
- Attualmente l'infezione da HIV in una porzione di persone che e' intorno al 58% viene diagnostica quando i linfociti CD4 sono al di sotto delle 350 cellule/mmc
Costi della malattia da HIV;
- L'impatto economico della prevenzione sul trattamento da HIV: evidenze dalla letteratura;
- Considerazioni sui modelli operativi per la prevenzione;
Incidono per il 42,7 % della spesa (circa 774,5 milioni di euro)
rispetto al 2009 (+110%)

FARMACI PER HIV

Associazioni precostituite (315,7 milioni di euro pari a circa il 41% della prescrizione dei farmaci anti HIV)
Inibitori delle proteasi da soli o in associazione (228,9 milioni di euro),
Nucleosidi e nucleotidi inibitori della transcriptasi inversa.
Non nucleosidi inibitori della transcriptasi inversa.
Incidono per il 42,7 % della spesa (circa 774,5 milioni di euro) rispetto al 2009 (+110%)
Associazioni precostituite (315,7 milioni di euro pari a circa il 41% della prescrizione dei farmaci anti HIV)
Inibitori delle proteasi da soli o in associazione (228,9 milioni di euro),
Nucleosidi e nucleotidi inibitori della transcriptasi inversa.
Non nucleosidi inibitori della transcriptasi inversa.

Sostenibilita' del servizio sanitario

Una strategia allargata di test e di trattamento immediato dell'HIV ha verosimilmente un rapporto costo-efficacia favorevole e puo' comportare una riduzione dei costi totali di assistenza grazie a una diminuzione dell'incidenza delle nuove infezioni. Tuttavia l'implementazione di un programma di prevenzione comporta un aumento di spesa nell'immediato a fronte di benefici futuri per la salute delle persone con HIV
- Costi della malattia da HIV;
- L'impatto economico della prevenzione sul trattamento da HIV: evidenze dalla letteratura;
- Considerazioni sui modelli operativi per la prevenzione;

Diversi studi statunitensi hanno condotto analisi di costo-efficacia degli screening HIV in ambito clinico:
- cure primarie,
- dipartimenti di emergenza,
- pronto soccorso,
- sexual health clinics

Il costo per nuova diagnosi di infezione da HIV va da $ 1.900 a $ 10.000 (2010) varia in funzione della tipologia di strategia di prevenzione. Dal 2002 al 2004, sono stati condotti 16.750 test HIV con 229 diagnosi di infezioni da HIV non riportate precedentemente (1,4%) su 16.696 test validi.
- La prevalenza di HIV era del 1,5% negli Urgent Care Center (UCC), 1,5 dei Drop in Center, 1,4 % in ambito Primary Care e 0,6% nelle UO di Emergenza. I comportamenti a rischio sono prevalenti negli UCC e nei Drop in Center. Il costo per i test e' stato minore nei UCC e maggiore nei Drop in Center. Il costo per le diagnosi di HIV non precedentemente riportate e' stato il piu' basso nei UCC (1.980 $) e piu' alto nelle UO di Emergenza (9.724 $) .
- Si conclude che, a causa delle restrizioni in termini di personale e tempo, l'offerta di un test HIV per tutti i pazienti in alcuni contesti ad alto volume deve essere valutato in
modo approfondito.
- Una strategia di screening dell'HIV una-tantum su un campione di persone a basso rischio unita a uno screening annuale su persone ad alto rischio potrebbe prevenire un 6,7% di nuove infezioni su una previsione di 1,23 milioni a fronte di un costo di $ 22.382 per QALY guadagnato, sotto l'ipotesi di una riduzione del 20% l'attivita' sessuale dopo l'ispezione
- Allargando l'impiego dell'utilizzo dell'ART al 75% delle persone eleggibili si previene un 10,3% delle infezioni con un costo di $ 20.300 per QALY guadagnato
- Una strategia di combinazione previene un 17,3% delle infezioni a fronte di un costo pari $ 21.580 per QALY guadagnato
- Assenza di evidenze empiriche nel contesto italiano sul costo e sui benefici dei programmi di prevenzione
- Nonostante un aumento dei costi nel breve periodo legati all'implementazione dei programmi di prevenzione, studi internazionali sembrano evidenziare benefici nel lungo periodo validi anche nel nostro Paese (sia in termini economici sia di incidenza della malattia), dilemma della prevenzione
- Necessita' di investimenti di lungo periodo in campagne di sensibilizzazione e educazione indirizzati alla popolazione e popolazione a rischio (giovani e stranieri)

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