Incontinenza fecale
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L'incontinenza fecale non è una conseguenza naturale della vecchiaia. Non c'è alcuna prova che la perdita del controllo intestinale sia correlato al processo
di invecchiamento. Spesso si crede erroneamente che questa patologia sia una malattia degli anziani, mentre è stato appurato che
quasi la metà di tutti i pazienti affetti da incontinenza fecale è di media età (45-60 anni). Ciò nonostante l'incontinenza fecale è la seconda ragione più comune
per la lunga degenza degli anziani, dopo la demenza. In persone in grado di muoversi, questa patologia causa un'incapacità fisica e psicologica significativa e presenta
implicazioni mediche e sociali. Contribuisce all'isolamento sociale, alla depressione, alla perdita dell'attività sessuale e al divorzio.Si stima che quasi 3 milioni di persone soffrano di qualche grado di incontinenza
fecale. Fino al 40% presenta incontinenza urinaria combinata con quella fecale (doppia incontinenza). Di fatto, più di 400 milioni di dollari vengono spesi annualmente
per biancheria intima igienica per adulti per controllare i problemi di incontinenza.
Il pavimento pelvico è formato dal complesso levator ani, che viene innervato dalla radice del quarto nervo sacrale sulla superficie
del pavimento pelvico, e dai rami perineali del nervo pudendo (S2-4) lungo la sua
superficie perineale. Il puborettale viene innervato da S3-4 attraverso il nervo
rettale interiore. Gli sfinteri anali compongono lo sfintere anale interno, che
è una continuazione della muscolatura liscia circolare del retto, e lo sfintere
anale esterno, formato da tre anelli muscolari (profondo, superficiale e sottocutaneo).
Lo sfintere anale interno si trova sotto il controllo dei rami parasimpatici dei
nervi pelvici. Lo sfintere anale esterno viene innervato sulla superficie perineale
dalle branche dei nervi pudendi (S2-4).
Fattori responsabili del mantenimento del controllo intestinale
-Meccanismo dello sfintere anale
-Angolo anorettale
-Sensazione anorettale
-Compliance rettale
-Capacità di svuotamento e motilità rettosigmoidea
-Trasmissione colica
-Volume e consistenza fecale
-Coscienza e motivazione
Il ruolo del meccanismo dello sfintere anale nel mantenimento del controllo intestinale
Lo sfintere anale ha una pressione media di 90 mmHg, con un intervallo normale di 50-120 mmHg. I maschi
presentano valori superiori rispetto alle femmine, e anche se la pressione diminuisce
con l'aumento dell'età, questa diminuzione solitamente non basta a causare l'incontinenza
senza il concorso di altri fattori. Il tono dello sfintere è continuo durante la
giornata e durante il sonno, ed è elettricamente silente durante la defecazione.
Si ricorda che lo sfintere anale interno è una continuazione del muscolo circolare
liscio del colon ed è quindi sotto il controllo au-tonomo e peptidergico gastrointestinale,
e non sotto controllo cosciente; il suo tono è responsabile per il 75-85% del tono
sfinterico a riposo. Lo sfintere anale esterno
è formato di muscolo scheletrico con una predominanza di fibre del tipo I che sono
sotto contrazione tonica; esso contribuisce alla maggior parte del tono additivo
dello sfintere a riposo. I cuscinetti emorroidali contribuiscono fino al 5% del
tono sfinterico a riposo. Nella risposta alla tosse, alle manovre di Valsalva (tranne
durante la defecazione) e alla distensione rettale, si verifica una contrazione
automatica dello sfintere anale esterno e del puborettale per aumentare la pressione
sfinterica in modo da impedire le perdite. La sensazione anorettale comunica la
consapevolezza della presenza di contenuti enterici in arrivo al canale anale prossimale
("riflesso di campionamento"). La soglia fisiologica per la sensazione è 5-10 ml
di volume rettale, con una soglia di 15 ml probabilmente fra i valori normali nei
pazienti > 60 anni di età. Le soglie superiori alla norma per la sensazione di riempimento
rettale implicano un difetto neurologico. L'intervallo fra il momento di rilassamento
del riflesso sfinterico anale interno (sullo stimolo di distensione rettale) e il
momento in cui l'individuo percepisce la distensione rettale a livello cosciente
viene denominato ritardo sensorio ed è considerato una scoperta importante. Normalmente,
esiste una percezione quasi istantanea e perciò non si verifica un ritardo sensorio.
La scoperta di un ritardo sensorio durante un'indagine manometrica è indicativa
di un difetto neurologico, e questa anormalità può essere responsabile per il 10%
dell'incidenza di incontinenza. Il retto è un organo molto elastico e si distende
passivamente al riempimento da sopra per mantenere la pressione intrarettale inferiore
a quella del canale anale. La soglia normale per l'impulso di svuotamento è 80-100
mi di volume rettale. Un impulso inferiore alla norma suggerisce una compliance
rettale diminuita oppure una sensibi¬lità superiore (per esempio, la sindrome dell'intestino
irritabile). Una soglia superiore alla norma suggerisce una compliance aumentata
oppure una neuropatia sensoria (per esempio, la sclerosi multipla). La compliance
rettale statica e dinamica può essere misurata, ma l'informazione al momento è di
scarso valore nel settore clinico.
Il medico deve saper classificare le eziologie dell'incontinenza fecale a seconda dell'influsso che
esercitano sui componenti anatomici e funzionali del meccanismo di continenza.
Classificazione eziologica dell'incontinenza fecale
Meccanismo del pavimento pelvico o dello sfintere anale anomalo
Difetto anatomico dello sfintere Traumatico Lesione ostetrica
Lacerazione di III o IV grado
Complicanze da episiotomia
Ferita da pinze chirurgiche
Interruzione sfinterica occulta
Chirurgia anorcttale
Chirurgia per ragade/fistola anale
Emorroidectomia
Sfinterectomia
Ferita da allungamento o dilatazione Lacerazione/ferita da corpo estraneo penetrante
Neoplastica
Infiammatoria
Denervazione del pavimento pelvico
Primaria (incontinenza neurogenica "idiopatica")
Neuropatia del pudendo
Tenesmo cronico alla defecazione
Sindrome del perineo discendente Parti vaginali
Secondaria
Traumi ai nervi del midollo spinale/cauda equina/ pavimento pelvico
Neuropatia diabetica
Neuropatia indotta da radiazioni
Altre neuropatie tossiche/metaboliche
Anomalie congenite
Spina bifida
Mielomeningocele
Ano imperforato
Varie cause
Prolasso rettale (procidentia)
Sensazione anorettale inadeguata
Condizioni neurologiche
Demenza
Incidenti cerebrovascolari
Tabe dorsale
Sclerosi multipla
Ferite al sistema nervoso
Cervello
Midollo spinale/cauda equina
Neoplasie
Cervello
Midollo spinale/cauda equina
Neuropatie sensorie
Diabete mellito
Neuropatia da radiazioni
Altre neuropatie tossiche/metaboliche
Incontinenza da sovrafflusso Costipazione fecale
Encopresi
Farmaci psicotropici Farmaci antiperistaltici Capacità di reservoir inadeguata oppure
compliance alterata
Malattia infiammatoria intestinale
Malattia diverticolare
Reservoir rettale assente
Interventi per risparmiare lo sfintere
Resezione bassa anteriore
Anastomosi colonanale
Anastomosi ileorettale
Reservoir ileoanale
Ischemia rettale
Neoplasie rettali
Compressione estrinseca rettale Malattia del collagene vascolare
Sclerodermia Dermatomiosite Amiloidosi
Proctite da radiazioni
Sindrome dell'intestino irritabile
Consistenza fecale alterata/stato diarroico
Sindrome da intestino irritabile
Malattia infiammatoria intestinale
Diarrea infettiva Abuso di lassativi
Sindrome di malassorbimento (include la sindrome dell'intestino breve) Enterocolite
da radiazione
Meccanismi multipli per l'incontinenza in queste patologie
Una valutazione anorettale attenta e dettagliata, utilizzando l'ispezione e
l'esame digitorettale, può fornire informazioni sostanziali riguardo la natura dell'incontinenza
fecale. L'ispezione della cute anale può rivelare dermatite con presenza di feci
oppure un essudato mucoso. La dermatite viene causata dall'irritazione cutanea da
parte degli acidi biliari, e implica incontinenza di piccole quantità di liquidi
in conseguenza di un diminuito tono a riposo, oppure alterata sensazione. Uno strofinamento
leggero della cute anale dovrebbe essere percepito precisamente, per quanto riguarda
la localizzazione, da parte del paziente. Un riflesso di contrazione degli sfinteri
anali, 1'"occhiolino anale", dovrebbe essere presente. La sua assenza suggerisce
compromissione neurologica, spesso a livello del midollo spinale, in particolare
delle radici dei nervi sacrali. Durante l'esame digitale, può essere valutato il
tono a riposo dello sfintere anale, anche se è stato dimostrato che la valutazione
digitale del tono dello sfintere anale, da parte di esaminatori inesperti, è poco
paragonabile ai risultati ottenuti con manometro. La lunghezza del canale anale
può anche essere determinata durante un esame digitale. Una lunghezza inferiore
ai 2.5 cm è testimonianza precisa della perdita di massa muscolare, o da trauma
precedente o da intervento chirurgico, oppure come conseguenza di atrofia da denervazione.
La pressione di restringimento viene valutata facendo contrarre il muscolo puborettale
e lo sfintere anale esterno da parte del paziente. Con la contrazione, il puborettale
può essere sentito spostandosi anteriormente e cranialmente contro il dito dell'esaminatore
(verso la sinfisi pubica). Lo sfintere anale esterno contrae circonferenzialmente
per "pizzicare" il dito dell'esaminatore. La valutazione digitale può anche svelare
asimmetria e difetti nella continuità dell'anello rettale (cicatrizzazione locale,
interruzione, deformità "a serratura"), ed entrambi si rilevano sia a riposo sia
durante la manovra di restringimento. Con la pseudodefecazione, il puborettale dovrebbe
rilassarsi verso il coccige. Una contrazione paradossa o una mancanza di rilassamento
dovrebbe far sospettare una defecazione ostruita oppure una compromissione neurologica.
Quali esami diagnostici dovrebbero essere considerati per un paziente affetto da incontinenza fecale?
Dopo aver ottenuto un'anamnesi completa e aver eseguito un esame anorettale, per
determinare la causa e il meccanismo del problema di incontinenza, la maggior parte
dei pazienti dovrebbe essere sottoposta a sigmoidoscopia flessibile. Questa indagine
permette la visualizzazione del retto-sigma per escludere la possibilità di neoplasia,
stenosi, condizioni infiammatorie (per esempio proctite) e malattia diverticolare,
per le quali esistono specifici trattamenti. Il passo successivo è di effettuare
una prova con un agente espansivo per aumentare il volume delle feci, assorbire
acqua e muco fecale in eccesso (per minimizzare residui fecali che possono sgocciolare),
e promuovere lo svuotamento fecale completo. L'aggiunta di loperamide migliora leggermente
la funzione dello sfintere anale interno e rallenta lo svuotamento del sigma che,
a sua volta, potenzia l'assorbimento di acqua dalle feci rendendole più dure e formate.
Dosi divise di 2-16 mg/die possono essere somministrate senza effetti collaterali
anche per lunghi periodi nel corso del trattamento dell'incontinenza fecale.
Se l'incontinenza continua, quali esami specialistici possono essere eseguiti?
L'esame più affidabile per la valutazione dell'incontinenza fecale persistente è
la manometria anorettale. Quest'esame utilizza un catetere che svela la pressione
per mezzo di uno o più palloncini stimolanti alla sua estremità, il quale serve
a valutare i diversi aspetti del funzionamento dello sfintere anale. Dopo un unico
esame manometrico, il 10% dei pazienti impara di nuovo alcuni aspetti del proprio
funzionamento sfinterico (sensazione, tecnica giusta per il restringimento) e riacquistano
la continenza. In casi particolari, quando la causa dell'incontinenza fecale non
può essere determinata precisamente dall'anamnesi, da un esame fisico, da studi
manometrici dell'anoretto, oppure quando si prende in considerazione un intervento
chirurgico correttivo, una valutazione del funzionamento del nervo pudendo può rivelarsi
utile. L'esame di latenza motoria terminale del nervo pudendo (LMTNP) determina
la velocità di conduzione del nervo pudendo dal suo punto di origine (vicino alla
spina ischiatica nel bacino) allo sfintere anale, e il tempo necessario per una
risposta. Quest'esame utilizza un elettrodo fissato sul dito di un guanto che è
collegato a un apparecchio elettromiografico (EMG). L'origine di ogni nervo pudendo
viene palpata vicino alla tuberosità e alla spina ischiatica; uno stimolo elettrico
viene applicato, e la risposta viene evidenziata dall'apparecchio EMG. Si ottiene
una serie di 5 stimoli per nervo e si calcola una media, ottenendo così un grafico
tipico a onda. Il tempo che intercorre tra lo stimolo iniziale e l'insorgenza della
risposta muscolare viene chiamato "latenza". Il valore fisiologico per la latenza
del nervo pudendo è generalmente accettabile a < 2.1 ms. L'EMG ad ago viene occasionalmente
utilizzato per ottenere informazioni ulteriori riguardo la denervazione oppure il
grado di recupero dello sfintere anale esterno e del puborettale, che hanno subito
una compromissione. Uno schema dettagliato dell'EMG dello sfintere anale può identificare
le porzioni dello sfintere accettabili per una correzione chirurgica. L'endosonografia
anale è una tecnica nuova che utilizza una sonda ecografica per identificare le
zone di interruzione sfinterica o di cicatrizzazione estensiva dopo trauma dello
sfintere anale, che dovrebbero essere sottoposte a intervento chirurgico correttivo.
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