Incontinenza fecale

INCONTINENZA FECALE

aggiornamento per il medico pratico

L'incontinenza fecale non è una conseguenza naturale della vecchiaia. Non c'è alcuna prova che la perdita del controllo intestinale sia correlato al processo di invecchiamento. Spesso si crede erroneamente che questa patologia sia una malattia degli anziani, mentre è stato appurato che quasi la metà di tutti i pazienti affetti da incontinenza fecale è di media età (45-60 anni). Ciò nonostante l'incontinenza fecale è la seconda ragione più comune per la lunga degenza degli anziani, dopo la demenza. In persone in grado di muoversi, questa patologia causa un'incapacità fisica e psicologica significativa e presenta implicazioni mediche e sociali. Contribuisce all'isolamento sociale, alla depressione, alla perdita dell'attività sessuale e al divorzio.Si stima che quasi 3 milioni di persone soffrano di qualche grado di incontinenza fecale. Fino al 40% presenta incontinenza urinaria combinata con quella fecale (doppia incontinenza). Di fatto, più di 400 milioni di dollari vengono spesi annualmente per biancheria intima igienica per adulti per controllare i problemi di incontinenza. Il pavimento pelvico è formato dal complesso levator ani, che viene innervato dalla radice del quarto nervo sacrale sulla superficie del pavimento pelvico, e dai rami perineali del nervo pudendo (S2-4) lungo la sua superficie perineale. Il puborettale viene innervato da S3-4 attraverso il nervo rettale interiore. Gli sfinteri anali compongono lo sfintere anale interno, che è una continuazione della muscolatura liscia circolare del retto, e lo sfintere anale esterno, formato da tre anelli muscolari (profondo, superficiale e sottocutaneo). Lo sfintere anale interno si trova sotto il controllo dei rami parasimpatici dei nervi pelvici. Lo sfintere anale esterno viene innervato sulla superficie perineale dalle branche dei nervi pudendi (S2-4).

 

 

Fattori responsabili del mantenimento del controllo intestinale

-Meccanismo dello sfintere anale
-Angolo anorettale
-Sensazione anorettale
-Compliance rettale
-Capacità di svuotamento e motilità rettosigmoidea
-Trasmissione colica
-Volume e consistenza fecale
-Coscienza e motivazione

Il ruolo del meccanismo dello sfintere anale nel mantenimento del controllo intestinale

Lo sfintere anale ha una pressione media di 90 mmHg, con un intervallo normale di 50-120 mmHg. I maschi presentano valori superiori rispetto alle femmine, e anche se la pressione diminuisce con l'aumento dell'età, questa diminuzione solitamente non basta a causare l'incontinenza senza il concorso di altri fattori. Il tono dello sfintere è continuo durante la giornata e durante il sonno, ed è elettricamente silente durante la defecazione. Si ricorda che lo sfintere anale interno è una continuazione del muscolo circolare liscio del colon ed è quindi sotto il controllo au-tonomo e peptidergico gastrointestinale, e non sotto controllo cosciente; il suo tono è responsabile per il 75-85% del tono sfinterico a riposo. Lo sfintere anale esterno è formato di muscolo scheletrico con una predominanza di fibre del tipo I che sono sotto contrazione tonica; esso contribuisce alla maggior parte del tono additivo dello sfintere a riposo. I cuscinetti emorroidali contribuiscono fino al 5% del tono sfinterico a riposo. Nella risposta alla tosse, alle manovre di Valsalva (tranne durante la defecazione) e alla distensione rettale, si verifica una contrazione automatica dello sfintere anale esterno e del puborettale per aumentare la pressione sfinterica in modo da impedire le perdite. La sensazione anorettale comunica la consapevolezza della presenza di contenuti enterici in arrivo al canale anale prossimale ("riflesso di campionamento"). La soglia fisiologica per la sensazione è 5-10 ml di volume rettale, con una soglia di 15 ml probabilmente fra i valori normali nei pazienti > 60 anni di età. Le soglie superiori alla norma per la sensazione di riempimento rettale implicano un difetto neurologico. L'intervallo fra il momento di rilassamento del riflesso sfinterico anale interno (sullo stimolo di distensione rettale) e il momento in cui l'individuo percepisce la distensione rettale a livello cosciente viene denominato ritardo sensorio ed è considerato una scoperta importante. Normalmente, esiste una percezione quasi istantanea e perciò non si verifica un ritardo sensorio. La scoperta di un ritardo sensorio durante un'indagine manometrica è indicativa di un difetto neurologico, e questa anormalità può essere responsabile per il 10% dell'incidenza di incontinenza. Il retto è un organo molto elastico e si distende passivamente al riempimento da sopra per mantenere la pressione intrarettale inferiore a quella del canale anale. La soglia normale per l'impulso di svuotamento è 80-100 mi di volume rettale. Un impulso inferiore alla norma suggerisce una compliance rettale diminuita oppure una sensibi¬lità superiore (per esempio, la sindrome dell'intestino irritabile). Una soglia superiore alla norma suggerisce una compliance aumentata oppure una neuropatia sensoria (per esempio, la sclerosi multipla). La compliance rettale statica e dinamica può essere misurata, ma l'informazione al momento è di scarso valore nel settore clinico.

Classificare le eziologie dell'incontinenza fecale a seconda dell'influsso che esercitano sui componenti anatomici e funzionali del meccanismo di continenza.

Classificazione eziologica dell'incontinenza fecale

Meccanismo del pavimento pelvico o dello sfintere anale anomalo
Difetto anatomico dello sfintere Traumatico Lesione ostetrica
Lacerazione di III o IV grado
Complicanze da episiotomia
Ferita da pinze chirurgiche
Interruzione sfinterica occulta
Chirurgia anorcttale
Chirurgia per ragade/fistola anale
Emorroidectomia
Sfinterectomia
Ferita da allungamento o dilatazione Lacerazione/ferita da corpo estraneo penetrante
Neoplastica
Infiammatoria
Denervazione del pavimento pelvico
Primaria (incontinenza neurogenica "idiopatica")
Neuropatia del pudendo
Tenesmo cronico alla defecazione
Sindrome del perineo discendente Parti vaginali
 Secondaria
Traumi ai nervi del midollo spinale/cauda equina/ pavimento pelvico
Neuropatia diabetica
Neuropatia indotta da radiazioni
Altre neuropatie tossiche/metaboliche
Anomalie congenite
Spina bifida
Mielomeningocele
Ano imperforato
Vari
Prolasso rettale (procidentia)
Sensazione anorettale inadeguata
Condizioni neurologiche
Demenza
Incidenti cerebrovascolari
Tabe dorsale
Sclerosi multipla
Ferite al sistema nervoso
Cervello
Midollo spinale/cauda equina
Neoplasie
Cervello
Midollo spinale/cauda equina
Neuropatie sensorie
Diabete mellito
Neuropatia da radiazioni
Altre neuropatie tossiche/metaboliche
Incontinenza da sovrafflusso Costipazione fecale
Encopresi
Farmaci psicotropici Farmaci antiperistaltici Capacità di reservoir inadeguata oppure compliance alterata
Malattia infiammatoria intestinale
Malattia diverticolare
Reservoir rettale assente
Interventi per risparmiare lo sfintere
Resezione bassa anteriore
Anastomosi colonanale
Anastomosi ileorettale
Reservoir ileoanale
Ischemia rettale
Neoplasie rettali
Compressione estrinseca rettale Malattia del collagene vascolare
Sclerodermia Dermatomiosite Amiloidosi
Proctite da radiazioni
Sindrome dell'intestino irritabile
Consistenza fecale alterata/stato diarroico
Sindrome da intestino irritabile
Malattia infiammatoria intestinale
Diarrea infettiva Abuso di lassativi
Sindrome di malassorbimento (include la sindrome dell'intestino breve) Enterocolite da radiazione

Meccanismi multipli per l'incontinenza in queste patologie

Una valutazione anorettale attenta e dettagliata, utilizzando l'ispezione e l'esame digitorettale, può fornire informazioni sostanziali riguardo la natura dell'incontinenza fecale. L'ispezione della cute anale può rivelare dermatite con presenza di feci oppure un essudato mucoso. La dermatite viene causata dall'irritazione cutanea da parte degli acidi biliari, e implica incontinenza di piccole quantità di liquidi in conseguenza di un diminuito tono a riposo, oppure alterata sensazione. Uno strofinamento leggero della cute anale dovrebbe essere percepito precisamente, per quanto riguarda la localizzazione, da parte del paziente. Un riflesso di contrazione degli sfinteri anali, 1'"occhiolino anale", dovrebbe essere presente. La sua assenza suggerisce compromissione neurologica, spesso a livello del midollo spinale, in particolare delle radici dei nervi sacrali. Durante l'esame digitale, può essere valutato il tono a riposo dello sfintere anale, anche se è stato dimostrato che la valutazione digitale del tono dello sfintere anale, da parte di esaminatori inesperti, è poco paragonabile ai risultati ottenuti con manometro. La lunghezza del canale anale può anche essere determinata durante un esame digitale. Una lunghezza inferiore ai 2.5 cm è testimonianza precisa della perdita di massa muscolare, o da trauma precedente o da intervento chirurgico, oppure come conseguenza di atrofia da denervazione. La pressione di restringimento viene valutata facendo contrarre il muscolo puborettale e lo sfintere anale esterno da parte del paziente. Con la contrazione, il puborettale può essere sentito spostandosi anteriormente e cranialmente contro il dito dell'esaminatore (verso la sinfisi pubica). Lo sfintere anale esterno contrae circonferenzialmente per "pizzicare" il dito dell'esaminatore. La valutazione digitale può anche svelare asimmetria e difetti nella continuità dell'anello rettale (cicatrizzazione locale, interruzione, deformità "a serratura"), ed entrambi si rilevano sia a riposo sia durante la manovra di restringimento. Con la pseudodefecazione, il puborettale dovrebbe rilassarsi verso il coccige. Una contrazione paradossa o una mancanza di rilassamento dovrebbe far sospettare una defecazione ostruita oppure una compromissione neurologica.
 

Quali esami diagnostici dovrebbero essere considerati per un paziente affetto da incontinenza fecale?

Dopo aver ottenuto un'anamnesi completa e aver eseguito un esame anorettale, per determinare la causa e il meccanismo del problema di incontinenza, la maggior parte dei pazienti dovrebbe essere sottoposta a sigmoidoscopia flessibile. Questa indagine permette la visualizzazione del retto-sigma per escludere la possibilità di neoplasia, stenosi, condizioni infiammatorie (per esempio proctite) e malattia diverticolare, per le quali esistono specifici trattamenti. Il passo successivo è di effettuare una prova con un agente espansivo per aumentare il volume delle feci, assorbire acqua e muco fecale in eccesso (per minimizzare residui fecali che possono sgocciolare), e promuovere lo svuotamento fecale completo. L'aggiunta di loperamide migliora leggermente la funzione dello sfintere anale interno e rallenta lo svuotamento del sigma che, a sua volta, potenzia l'assorbimento di acqua dalle feci rendendole più dure e formate. Dosi divise di 2-16 mg/die possono essere somministrate senza effetti collaterali anche per lunghi periodi nel corso del trattamento dell'incontinenza fecale.

Se l'incontinenza continua, quali esami specialistici possono essere eseguiti?

L'esame più affidabile per la valutazione dell'incontinenza fecale persistente è la manometria anorettale. Quest'esame utilizza un catetere che svela la pressione per mezzo di uno o più palloncini stimolanti alla sua estremità, il quale serve a valutare i diversi aspetti del funzionamento dello sfintere anale. Dopo un unico esame manometrico, il 10% dei pazienti impara di nuovo alcuni aspetti del proprio funzionamento sfinterico (sensazione, tecnica giusta per il restringimento) e riacquistano la continenza. In casi particolari, quando la causa dell'incontinenza fecale non può essere determinata precisamente dall'anamnesi, da un esame fisico, da studi manometrici dell'anoretto, oppure quando si prende in considerazione un intervento chirurgico correttivo, una valutazione del funzionamento del nervo pudendo può rivelarsi utile. L'esame di latenza motoria terminale del nervo pudendo (LMTNP) determina la velocità di conduzione del nervo pudendo dal suo punto di origine (vicino alla spina ischiatica nel bacino) allo sfintere anale, e il tempo necessario per una risposta. Quest'esame utilizza un elettrodo fissato sul dito di un guanto che è collegato a un apparecchio elettromiografico (EMG). L'origine di ogni nervo pudendo viene palpata vicino alla tuberosità e alla spina ischiatica; uno stimolo elettrico viene applicato, e la risposta viene evidenziata dall'apparecchio EMG. Si ottiene una serie di 5 stimoli per nervo e si calcola una media, ottenendo così un grafico tipico a onda. Il tempo che intercorre tra lo stimolo iniziale e l'insorgenza della risposta muscolare viene chiamato "latenza". Il valore fisiologico per la latenza del nervo pudendo è generalmente accettabile a < 2.1 ms. L'EMG ad ago viene occasionalmente utilizzato per ottenere informazioni ulteriori riguardo la denervazione oppure il grado di recupero dello sfintere anale esterno e del puborettale, che hanno subito una compromissione. Uno schema dettagliato dell'EMG dello sfintere anale può identificare le porzioni dello sfintere accettabili per una correzione chirurgica. L'endosonografia anale è una tecnica nuova che utilizza una sonda ecografica per identificare le zone di interruzione sfinterica o di cicatrizzazione estensiva dopo trauma dello sfintere anale, che dovrebbero essere sottoposte a intervento chirurgico correttivo.


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