La chirurgia decompressiva precoce in pazienti con infarto maligno dell'arteria cerebrale media può migliorare gli esiti. L'aumento della pressione intracranica dipende sia dallo spazio occupato dall'edema cerebrale che dalla riserva del volume intracranico ( liquido cerebrospinale ). Tuttavia, il volume di liquido cerebrospinale finora non è stato studiato come predittore di infarto maligno. Si è ipotizzato che la valutazione del volume di liquido cerebrospinale, oltre alla dimensione dell'infarto, migliori la previsione precoce dell'infarto maligno dell’arteria cerebrale media. I pazienti con ictus con occlusione principale carotidea o dell’arteria cerebrale media e lesione ischemica ( ridotto volume ematico cerebrale ) alla perfusione-TC sono quelli soggetti a tale patologia eclatante: l'infarto maligno dell’arteria cerebrale media determina segni clinici di erniazione. Il volume della lesione deve essere maggiore di 81 ml.
La malattia cerebrovascolare (CVD) è la terza causa di morte e la causa più comune di disabilità. Nell' 80% di CVD si determina un ictus ischemico, nell'altro 20% l'ictus emorragico. Tali eventi nel 20% sono dovuti a malattia cardioembolica, il 20% ad un incidente della placca (aterosclerosi), il 20% di infarti lacunari e il 20% sono di origine sconosciuta. Nel caso di infarto maligno della silviana a causa della sua dimensione e della comparsa di edema parenchimale, si verifica un'ernia cerebrale che può condurre ad esito infausto fino al 80% dei casi. Negli ultimi anni questa elevata mortalità è stata notevolmente ridotta con l'impiego di primi tecniche chirurgiche e, soprattutto, con una minore morbilità.
Un altro terzo corrisponde all'area irrorata dal ramo superiore o
anteriore della ACM (M2), e l'ultimo terzo, all'area irrigata dal ramo inferiore
o posteriore del (M2) zona ACM. Si parla di infarto completo della arteria silviana
quando si compromettono i suoi 3/3, infarto vasto se si compromette il 50% dell'arteria
ed infarto panemisferico quando si compromette l'irrorazione della silviana
o cerebrale media (ACM), l'arteria cerebrale anteriore (ACA) o dell'arteria cerebrale
posteriore (ACP). Tutti questi infarti possono comportarsi come IMACM. Non esistono
studi epidemiologici adeguati dei pazienti con IMACM; alcuni rapporti hanno stimato
che tale affezione interessa dal 5% fino al 10% degli infarti encefalici totali.
La fascia di età più colpita è apparentemente quella giovanile e non vi è alcuna
differenza per sesso.
TAC encefalo: infarto maligno della silviana |
Questo edema è precoce e resistente agli steroidi. L'edema vasogenico è tardivo (giorni o settimane),ed è dovuto ad una perdita di integrità della barriera emato-encefalica, permettendo il passaggio del plasma intravascolare al parenchima cerebrale. Questo edema può rispondere alla cura con gli steroidi . L'edema cerebrale provoca un aumento di volume del parenchima cerebrale compromesso, che si esplande fino a che lo permette il resto dell'encefalo. Vine occupato lo spazio subaracnoideo e posteriormente si muove verso altri comparti provocandosi le ernie cerebrali.
Le ernie verificano nel IMACM sono la subfalcina, la uncale e la diencefálica. L'ernia subfalcina non presenta sintomi caratteristici, nel neuroimaging è evidente in quanto nella zona frontale si osserva una protrusione di parenchima dal lato tumefatto verso il lato controlaterale. La complicanza più temuta di ernia è la compressione della ACA omolaterale, causando un infarto nel suo territorio, seguito da una compressione simile a quella della ACA controlaterale. L'ernia uncale, vale a dire, del lobo temporale mediale dell'emisfero tumefatto, comprime le strutture che passano tra questa regione e il tentorio: il terzo nervo, la ACP e posteriormente il mesencefalo. In neuroimaging la prima cosa che si nota è la scomparsa dello spazio subaracnoideo delle cisterne della base, posteriormente si visualizza il contatto tra l'uncus temporale ed il mesencefalo e più tardivamente lo spiazzamento del mesencefalo fino al lato controlaterale dell'emisfero edematoso. Non è raro osservare in fasi tardive la dilatazione del corno temporale, del corpo e del corno anteriore del ventricolo laterale controlaterali all'emisfero tumefatto che si chiama ventricolo intrappolato. La spiegazione di questo fenomeno è che lo spostamento di un emisfero fino al lato controlaterale comprime in primo luogo il corno laterale omolaterale e successivamente il foro di Monro omolaterale e posteriormente il controlaterale, a questo punto prosegue la produzione di liquido cefalorachidiamo dal plesso coroideo del ventricolo controlaterale ma non è possibile il drenaggio nel terzo ventricolo attraverso il forame di Monro, producendo un vero idrocefalo localizzato. Installare un drenaggio ventricolare in questo ventricolo dilatato per alleviare l'ipertensione intracranica in questi pazienti è un grosso errore, perché causerà un cambiamento improvviso di pressione e anche un improvviso spiazzamento degli emisferi che causa la morte del paziente.