Le infezioni intra-addominali

Le infezioni intra-addominali (IAl)

L'intestino umano alberga circa 400 specie microbiche sia aerobie sia anaerobie, batteriche e fungine, ma durante un'infezione intra-addominale sono poche le specie che si isolano dai materiali biologici, ciò deponendo per il fatto che solo poche specie sono in grado di determinare un'infezione.  Sempre più e specie in ospedale, si vedono infezioni intraaddominali determinate da specie batteriche antibiotico-resistenti. Uno dei problemi emergenti è la presenza di ceppi ESBL, cioè l’esistenza di ceppi produttori di ESBL che si presentano resistenti asvariati antibiotici:  trimethoprim/sulfametossazolo (bactrim) e agli aminoglicosidi (plasmidi che codificano per le ESBL possono trasportare geni di resistenza a queste molecole) e ai fluorchinolonici (resistenza cromosomica associata).
La presenza di questi germi multi resistenti è il frutto di un uso indiscriminato di antibiotici che ha finito per selezionare i batteri, creando dei ceppi appunto multi resistenti. Così le ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) sono enzimi mediati da plasmidi che derivano da mutazioni di betalattamasi, selezionati dall’uso estensivo di cefalosporine a spettro allargato. Inattivano tutte le penicilline, tutte le cefalosporine e l’aztreonam, ma non sono attive nei confronti di cefamicine e carbapenemici e sono generalmente inibite dagli inibitori delle beta-lattamasi.  In pratica sono resistenti alle cefalosporine di 3° generazione ai beta lattamici ai monobattami alle carbossiureidopenicilline e spesso anche ai fluorochinoloni e agli aminoglicosidi.

 

 

Infezioni addominali e germi responsabili

L'elenco riporta  la percentuale di paziente con isolamento di germe da studi randomizzati (Solomkin et al. ) e la percentuale di pazienti con isolamento del germe, su 52 infezioni nosocomiali complicate seguite nel 2010:

- E. coli 71%-40%
- Klebsiella spp. 14% 15%
- Pseudomonas aeruginosa 14% 32%°
- Proteus spp. 5% 7%
- Enterobacter spp. 5% 13%
- Acinetobacter baumannii 10%
- Bacteroides spp. 70% 5%
- Stafilococchi  coagulasi-negativi 38% 10%
- Enterococcus faecalis 12% 19%
- Enterococcus faecium 3% 23%
- Altri Enterococchi 8% 5%
- Staphylococcus aureus 4% 4%
- Candida albicans 15%
- Candida non-albicans 25%

Le infezioni addominali sono in genere polimicrobiche e quando i campioni sono prelevati, conservati e processati in modo adeguato si isolano, soprattutto nelle forme insorte in comunità, numerose specie sia anaerobie sia aerobie. I gram-negativi intestinali come E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. ecc. hanno un ruolo primario, nella pratica clinica, nel determinare peritoniti e conseguenti setticemie. Ad essi si associano i gram-negativi anaerobi intestinali, specialmente Bacteroides fragilis, che è il patogeno che ha la maggior efficienza nel causare ascessi intra-addominali. A fianco di queste specie si associano specie condizionate, che vengono selezionate nelle forme no­socomiali da terapie antibiotiche precedenti o da pregresse ospedalizzazioni. Le specie batteriche selezionate si possono così prevedere in base alle precedenti terapie antibiotiche effettuate dal paziente: l'uso delle cefalosporine di 3a generazione comporta la selezione di Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) o di ampicillinasi C (AmpC), di Enterococchi e di C difficile; l'uso dei chinoloni seleziona MRSA, Pseudomonas spp. resistenti, Enterobatteri resistenti, ceppi produttori di ESBL e C. difficile. Tali concetti devono essere tenuti a mente quando si inizia una terapia antibiotica empirica nel paziente con infezione intra-addominale acquisita in comunità.

Infezioni addominali L'epidemiologia delle infezioni intra-addominali può essere studiata negli studi prospettici registrativi degli antibiotici utilizzati per le IAl; i dati che derivano da tali studi sono rappre­sentativi di pazienti studiati in modo valido e prospettico. Per conoscere l'epidemiologia delle infezioni intra-addominali complicate (clAI) si può attingere ai dati raccolti da Solomkin e collaboratori, derivanti da tre studi prospettici. Tali valori sono riportati nella colonna centrale della tabella .
Poiché nella definizione di infezioni addominali vengono incluse anche appendiciti complicate, tale epidemiologia rispecchia molto una situazione comunitaria e del continente nord-americano; per vedere le differenze con altre situazioni abbiamo confrontato questi dati con l'epidemiologia delle IAI nosocomiali documentate presso l'Ospedale di Pisa nel 2010. Come si vede, nelle forme nosocomiali (colonna di destra della Tabella ) si ha sempre una prevalenza di E. coli, anche se, nelle forme nosocomiali, si isolano con più frequenza ceppi resistenti ai chinoloni o produttori di ESBL; seguono Pseudomonas aeruginosa, che è resi­stente ai carbapenemici nel 40% dei casi, e poi gli Enterococchi che, come è noto, vengono selezionati da cefalosporine e carbapenemici, specialmente meropenem. Candida è frequente e, tra le specie non-albicans, il 55% dei ceppi è non-sensibile a fluconazolo. Pertanto nelle forme comunitarie si ha prevalenza di enterobatteri, streptococchi e Bacteroides spp. ma, poiché spesso questi malati arrivano in ospedale già trattati con antibiotici, questa epidemiologia risulta difficilmente dimostrabile in ospedale. La problematica emergente nelle forme nosocomiali, ma che sta avendo ricadute anche nelle forme comunitarie, è l'isolamento di microrganismi multi-farmaco-resistenti (MDR). In particolare per gli Enterobatteri si è avuto un incremento dei ceppi produttori di ESBL ed ampicillinasi C (AmpC). Infatti già alla fine degli anni Novanta lo studio MYSTIC aveva messo in evidenza un incremento dei ceppi ESBL in Italia, Polonia e Russia. Per gli isolati dalle infezioni addominali, lo studio SMART ha più recentemente verificato un aumento della produzione di ESBL negli Enterobatteri: 10% di E. coli, 17% di Klebsiella spp. e 22% di Enterobacter. Nell'interpretazione di questi dati bisogna tenere conto che Enterobacter è un genere che alberga AmpC cromosomica in tutti i ceppi e che il gene che codifica per questo enzima può essere derepresso o meno. Se viene prodotto può mascherare la presenza contemporanea di ESBL, alterando lo screening per ESBL, per il quale, correntemente, si usano acido clavulanico e molecole come ceftriaxone e ceftazidime, inibite anche da AmpC. Per tale motivo nello studio SMART lo screening è stato effettuato con cefepime ed acido clavulanico. Bisogna aggiungere che, nello stesso studio, il 40% dei 386 ceppi di Enterobacter studiati era resistente a ceftriaxone e ceftazidime: pertanto, se il 22% era almeno produttore di ESBL, un altro 18% era sicuramente produttore di AmpC derepressa. La diffusione delle ESBL ha portato a un inevitabile consumo di carbapenemici, che a sua volta ha portato alla diffusione degli enterobatteri produttori di carbapenemasi, e tale fenomeno si sta verificando anche in ambito italiano. L'impiego dei carbapenemici deve dunque essere ottimizzato sulle indicazioni, e non si dovrebbe abusare nella loro prescrizione. In Italia sta emergendo K. pneumoniae produttrice di carbapenemasi a serina (KPC). Tale KPC_è insorta all'inizio degli anni 2000 nel nord-est degli Usa e da qui si è diffusa in Israele, Grecia e successivamente anche in Italia. Tale ceppo è resistente ai carbapenemici e a tutte le altre molecole con l'eccezione di gentamicina, tigeciclina e fosfomicina. Numerosi ceppi isolati in Italia sono resistenti anche a colistina. P. aeruginosa ed A. baumannii sono raramente causa di peritonite; si ritrovano nei pazienti con forme nosocomiali ripetutamente trattati con antibiotici. P. aeruginosa è frequentemente produttrice di metallo-carbapenemasi, in Italia del tipo VIM, mentre, baumannii è frequentemente produttore di oxacillinasi D, che ha una debole attività carbapenemasica. In genere il chirurgo invia al laboratorio un campione di liquido peritoneale o dell'ascesso o tessuto. La quantità del liquido deve essere se possibile almeno di 2-3 mL, e il campione deve essere inviato subito in laboratorio perché gli anaerobi possono risentire delle modalità di conservazione, specie se il laboratorio è lontano dalla sala operatoria o addirittura è in un altro ospedale. In questi casi è utile avere a disposizione un flacone per la brodocoltura anaerobia (si può utilizzare quello dell'emocoltura) ed inocularvi-facendo attenzione a non introdurre aria - 0,5-1 cc di materiale: si consiglia di prendere una siringa, aspirare il liquido, rivolgere la siringa verso l'alto, far uscire l'aria e poi, capovolgendo il flacone, inocularvi il materiale immediatamente, così che l'aria non rientri nella siringa. Si può inoculare anche un flacone aerobio. Anche se si sono inoculati dei flaconi di brodo-coltura, è sempre utile inviare del materiale a parte in laboratorio per eseguire gli esami microscopici (gram-colorazione e blu di metilene) e colturali su piastra. Le piastre utilizzate sono di arricchimento, come agar-cioccolato ed agar-sangue, che possono essere utilizzate anche per l'incubazione in condizioni anaerobie.

L'agar MacConkey è un terreno selettivo per i gram-negativi, l'agar-sale-mannite è un terreno selettivo per gli Stafilococchi. Esistono poi dei terreni cromogeni per Candida, che sono utili per la speciazione dei lieviti: il giorno dopo l'inoculo, in base al colore delle colonie, si può già sapere la specie di Candida che si è sviluppata. Esistono dei terreni selettivi pure per gli Enterococchi, che permettono di differenziare anche in base al colore E. faecalis da E. faecium (KFS agar). In caso di epidemia da KPC può essere utile, con il materiale addominale, inoculare una piastra di agar MacConkey e posizionarvi un dischetto di meropenem, che contiene 10 u,g di antibiotico, ed un altro simile con l'aggiunta di acido fenil-boronico alla concentrazione di 600 μg. Se il giorno dopo vi è un alone di inibizione intorno al dischetto di meropenem da solo inferiore a 15 mm di diametro, e se l'altro dischetto con aggiunta di acido fenil-boronico ha un diametro dell'alone di inibizione superiore ai 5 mm rispetto al primo, si ha la conferma immediata della presenza di KPC. Tale tipo di test permette la rapida identificazione della KPC e pertanto permette di mettere in isolamento il paziente e di instaurare una terapia mirata immediata con farmaci attivi contro la KPC, come tigeciclina e gentamicina. È utile nel sospetto di infezione da lieviti inviare esami sierologici come la ricerca dell'antigene mannano di Candida su siero. Questo test è stato preparato principalmente per rilevare il mannano di Candida albicans, ma può essere positivo, anche se più raramente, in caso di infezione da C. tropicalis e C. parapsilosis. La sensibilità purtroppo è bassa, intorno al 50%, ma la specificità è superiore al 90%: se cioè il test risulta positivo, esso conferma una forma invasiva da Candida; se risulta negativo, non la nega. Le emocolture in caso di infezioni comunitarie o nosocomiali senza segni di ipotensione raramente sono positive e pertanto non sono raccomandate. Inoltre i patogeni che vengono isolati da pazienti con infezioni intra-addominali raramente sono in grado di provocare endocarditi. Se il paziente è instabile ed è ricoverato in UTI, le emocolture sono più frequentemente positive ed è pertanto indicata la loro esecuzione.

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