Terapia infiltrativa

Infiltrazioni articolari

aggiornamento per il medico pratico

L’iniezione di farmaci in sede intra o periarticolare nelle malattie reumatiche è una procedura ormai consolidata per quanto riguarda i farmaci ad azione antinfiammatoria e analgesica. Le miscele di corticosteroidi e anestetici  locali iniettati nella cavità articolare garantiscono un immediato sollievo al paziente, riducono eventuale versamento articolare e controllano bene il sintomo nel medio termine, garantendo in genere un buon recupero funzionale. Di più recente affermazione come farmaco per la terapia infiltrativa, L'acido ialuronico (HA) offre la possibilità di un buon controllo dei sintomi insieme a un'azione che può favorevolmente modificare il decorso della degenerazione artrosica e regolare 'equilibrio del'ambiente articolare. Ricordiamoci che 'impiego di cortisonici può determinare grave osteoporosi.

 

 

Indicazioni alla terapia infiltrativa

Le principali indicazioni alla terapia infiltrativa articolare e/o periarticolare sono:

-idrartro
-artrosinoviti
-borsitiTerapia infiltrativa intra articolare
-tendiniti
-sindromi canalicolari
-cisti

Gli obiettivi sono essenzialmente:
-ridurre il dolore articolare

-ridurre il processo infiammatorio in atto
-ridurre 'edema locale
-ristabilire un equilibrio biologico al'interno del'articolazione
-migliorare 'attività meccanica del'articolazione
-potenziare in loco 'azione farmacologica per 'elevata concentrazione del principio attivo
-diminuire gli effetti generali indesiderati
-produrre un effetto di "terapia di fondo"
-produrre un effetto di eventuale sinoviolisi

Istologia e proprietà biomeccaniche della cartilagine

L'integrità anatomofunzionale della cartilagine ialina delle articolazioni dipende dalla buona conservazione delle sue proprietà biomeccaniche, determinate essenzialmente da:
-attività metabolica dei condrociti
-architettura delle macromolecole della matrice
-caratteristiche del liquido sinoviale.
Onesti fattori, con numerose e complesse interazioni, concorrono a determinale le caratteristiche del'ambiente articolare.
L'interdipendenza è ben descritta dal concetto di matrisoma, che individua
L'unità anatomofunzionale della cartilagine costituita dal condrocita e dalla matrice extracellulare.
Nel matrisoma le macromolecole della matrice sono sottoposte a continuo rinnovamento. Il turnover completo avviene in 3 anni per le fibre di collagene, mentre richiede circa 20 giorni per proteoglicani, glicoproteine e acido ialuronico. I condrociti rappresentano l'1 per cento del volume del tessuto cartilagineo. Sono cellule dotate di scarsa attività mitotica ma molto attive metabolicamente. Sintetizzano fibre collagene tipo II, GAG (glicosaminoglicani) e PG (proteoglicani) e controllano la loro distribuzione spaziale. Hanno un ricco corredo lisosomiale, correlato al'intensa attività di rimodellamento della matrice ad opera di enzimi lisosomiali. Mancano del contatto cellula-cellula. La matrice extracellulare è formata dalla sostanza amorfa e da macromolecole strutturali che conferiscono al tessuto forma e stabilità. La sostanza amorfa rappresenta il 60-80% della matrice: è composta da acqua, gas, piccole proteine, metabolici e cationi. Le macromolecole strutturali rappresentano il 20-40% della matrice e sono costituite da proteoglicani, glicoproteine e collagene.

Macromolecole della matrice

Collagene.
Localizzato nella matrice extracellulare, conferisce resistenza e flessibilità al tessuto connettivo. La molecola di collagene è una tripla elica destrorsa, composta da tre catene polipeptidiche. Ogni catena è a sua volta un'elica sinistrorsa composta da circa 1000 residui aminoacidici. Al momento sono stati identificati 12 tipi di collagene differenti a seconda del tessuto in cui sono localizzati.
Proteoglicani.
Sono formati da un asse proteico (proteina del nocciolo) e da glicosaminoglicani legati ad esso covalentemente. I proteoglicani sono pre-senti nella matrice in aggregati di grandi dimensioni ed elevato peso molecolare, organizzati intorno a un asse costituito da acido ialuronico. Proteoglicani e acido ialuronico sono uniti non covalentemente attraverso proteine di legame (HAPLN, Hyaluronan and proteoglycans link protein) di piccole dimensioni. Gli aggregati di acido ialuronico e proteoglicani sono in grado di trattenere notevoli quantità di acqua.
 

Funzioni del'acido ialuronico nel liquido sinoviale e nella cartilagine

-HA nel liquido sinoviale
-azione lubrificante
-azione elastica
-assorbimento degli stress meccanici tampone osmotico
-filtro dei soluti
-trofismo della cartilagine HA nella cartilagine
-componente della lamina splendens
-aggregante dei proteoglicani
-ammortizzante dei condrociti
-determina il turgore e la deformabilità
-elastica della cartilagine
-controlla la diffusione dei soluti
-controlla i rapporti tra condrociti, proteoglicani, collageni cartilaginei
 

Acido ialuronico

'acido ialuronico è presente sia nella cartilagine sia nel liquido sinoviale, che ne contiene 3-4 mg/ml. In entrambi i comparti svolge importanti funzioni meccaniche ma anche di regolazione del'attività cellulare di mantenimento del'omeostasi del'ambiente articolare.

Terapia farmacologica del'osteoartrosi per via sistemica

La terapia del'osteoartrosi per via sistemica dovrebbe prefiggersi il duplice obiettivo di controllare i sintomi e di rallentare la progressione delle lesioni. Per il controllo sintomatico sono utilizzabili analgesici, Fans tradizionali e Cox2 inibitori.
Meno consolidate sono le evidenze sui farmaci somministrabili per via sistemica che possono avere effetto structure modifying (rallentamento della proqressione delle lesioni). Su alcuni esistono comunque dati interessanti, e il loro impiego merita indagini di lungo termine che ne valutino 'utilità.
I farmaci di maggiore interesse sono:
-condroitinsolfato
-glucosamina solfato
-collagene di tipo II
-diacereina
-estratti insaponificabili di avocado e soia
-acido ialuronico
-tanezumab
-doxiciclina
-adenosilmetionina

Di più recente acquisizione sono le evidenze che riguardano:
-vitamina D
-curcuma domestica
-polifenoli
-resveratrolo
-flavonoidi (quercetina)
-acidi grassi polinsaturi della serie n-3 (n-3 PUFAs): acido linoleico ed eicosapentaenoico
Su tali sostanze esistono molte evidenze da studi in vitro che dovranno essere convalidate da studi in vivo.

Collagene di tipo II

Il collagene di tipo II ha mostrato un effetto protettivo della cartilagine in diversi studi:
The Magenta Osteoarthritis Study (Scarpellini et al, 2008)\ studio retrospettivo su 104 pazienti con osteoartrosi della mano, del ginocchio o del'anca. Lo studio ha confrontato due regimi di trattamento:
-collagene di tipo II + glucosamina/condroitinsolfato (GCC) per os
-glucosamina/condroitinsolfato (GC) per os.
Entrambi i trattamenti a 1 anno hanno migliorato la VAS per il dolore. A parità di efficacia sul dolore, un maggiore beneficio del trattamento con collagene è stato osservato per:
-biomarker di degradazione della cartilagine, in particolare cross-linking urinario dei telopeptidi C-terminali del collagene di tipo I; i trattati con GCC mantengono a 1 anno il miglioramento, quelli trattati con GC tendono a parziale regressione dopo 6 mesi.
-progressione radiologica: lo score radiologico aumenta meno nei trattati con GCC rispetto ai trattati con GC.
Safety and efficacy of denatured type II collagen in osteoarthritis of the knee: a clinical trial (Crowley et al, 2009)5, studio in doppio cieco su 93 pazienti con gonartrosi severa. Lo studio ha confrontato due regimi di trattamento:
-collagene di tipo II nativo (non denaturato).
-glucosamina/condroitinsolfato (GC)
Entrambi i trattamenti hanno ridotto il dolore e migliorato la funzionalità a 90 giorni. Il collagene ha ridotto il doLore in misura significativamente più marcata rispetto a GC. Il maggiore beneficio è stato osservato su:
-punteggio VAS per il dolore: -40% con collagene, -15,4% con GC
-punteggio WOMAC (Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index): -33% con collagene, -14% con GC
-indice di Lequesne: -20% con collagene, -6% con GC.

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