INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA

INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA

Definizione ed eziologia

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Linsufficienza pancreatica esocrina, che è da tener ben distinta da quella endocrina (per es. diabete), anche se la prima può associarsi alla se­conda, mentre non è vero il contrario, è una sindrome clinico-laboratoristica che si può presentare in forma anodina e sfumata o, per contro, in forma conclamata e facilmente riconoscibile o, per lo meno, agevolmente ipotizzabile: fra questi due estremi si collocano tutte le gradazioni intermedie. Linsufficienza pancreatica è lespressione e la conseguenza di alterazioni anatomo-funzionali del pancreas esocrino che ne abbiano compromesso in maniera ora moderata, ora grave, ora parzialmente reversibile, ora irreversibile, a seconda della natura, dellestensione e della evolutività delle stesse, la funzione che, come è noto, è quella di presiedere alla digestione dei materiali alimentari che giungono in duodeno con il chimo acido dello stomaco.  Quanto più gravi, diffuse e progressive sono le lesioni pancreatiche, tanto più evidenti risulteranno i segni del deficit funzionale del viscere e tanto più manifesti i fenomeni clinici ed i reperti laboratoristici che lo esprimono. Sono soprattutto le affezioni flogistiche a decorso protratto quelle che più di frequente si rendono responsabili della comparsa di uninsufficienza pancreatica e nelle quali la sindrome può presentare un andamento progressivamente ingravescente in rapporto al peggioramento delle lesioni infiammatorie.

 
In realtà, lesperienza è univoca nel sottolineare che sono proprio le pancreatiti croniche quelle che, indipendentemente dalle cause che le hanno determinate, forniscono il maggior contributo allinsufficienza globale del pancreas esocrino e, di conseguenza, rivestono, in tale ambito, limportanza più rilevante. Indubbiamente, anche nei tumori della testa o del corpo del p., specie ove comportino la cessazione della produzione o linterruzione del flusso pancreatico e/o comunque, Pancreaslestrema riduzione dellimmissione del succo pancreatico nel lume duodenale, si realizza abitualmente, in una fase più o meno precoce dellevoluzione della malattia, una graduale insufficienza del p. esocrino, che può arrivare sino alla completa soppressione di quasi tutte le funzioni del succo pancreatico. Tuttavia, linsufficienza che si instaura nei tumori a rapido accrescimento dellestremo distale del Wirsung e/o del Santorini, da una parte, e del coledoco, dallaltra, non riveste quasi mai nellambito del quadro clinico una posizione di primo piano e nulla aggiunge che possa incidere sullevoluzione e sulla prognosi della malattia di base, talché la sua rilevanza clinica è ben diversa da quella che essa assume nelle pancreatiti croniche, in cui esaurisce la parte più significativa del quadro clinico-laboratoristico. A ciò aggiungasi che a differenza delle pancreatiti croniche, il cui decorso, sia pure attraverso alterne fasi di remissione e di riesacerbazione dei disturbi, può essere di anni e persino di decenni, nelle eteroplasie del p., quale che sia lesatta localizzazione e lestensione del tumore, liter della malattia si conclude abitualmente nello spazio di 6-12 mesi dal momento della diagnosi; durate più lunghe sono da porsi in relazione con eventuali interventi operatori di tipo palliativo. Altra frequente causa di insufficienza pancreatica esocrina può essere la presenza di una calcolosi multipla che provochi, da una parte, turbe significative della canalizzazione del sistema escretore, e comprometta dallaltra attraverso le lesioni anatomiche secondariamente indotte, lattività secretoria del tessuto acinoso. Viceversa, è raro che le cisti e le pseudocisti pancreatiche, a meno che non comportino unestrema riduzione del tessuto esocrino, diano regolarmente luogo a chiare manifestazioni di insufficienza pancreatica. Quando questo avviene, il quadro clinico non si differenzia da quello che si osserva nelle altre più frequenti forme di insufficienza pancreatica. In rapporto alle dimensioni ragguardevoli che esse possano raggiungere, si realizzeranno invece più di frequente delle turbe meccaniche per fatti compressivi esercitati sulle strutture anatomiche con cui entrano in contatto (vie biliari extra-epatiche, vena porta, vie urinarie, etc), anche se, con landar del tempo, si può stabilire una specie di adattamento capace di portare allattenuazione o alla remissione della sintomatologia correlabile allorgano o agli organi meccanicamente compressi o abnormemente dislocati dalla formazione cistica.
Cause di gran lunga meno frequenti di insufficienza del p. esocrino sano costituite dallatrofia senile del viscere, che si osserva soprattutto nei soggetti defedati in età avanzata, dalla malattia fibrocistica delladulto, dalla cirrosi pancreatica, che rientra peraltro nel quadro della pancreatite cronica alcoolica e, infine dalla pancreasectomia totale. Nellinfanzia, oltre alla malattia fibrocistica del p., sono da ricordare, anche se il loro ruolo è pressoché trascurabile, altre rarissime condizioni morbose che possono associarsi a segni più o meno evidenti di insufficienza pancreatica, come la sindrome di Shwachmann-Diamond, che è una malattia ereditaria autosomico-recessiva caratterizzata dalla sostituzione del parenchima pancreatico con tessuto adiposo, nonché dalla coesistenza di una neutropenia cronica ed altre anormalità ematologiche, e come, anche, le deficienze congenite isolate di lipasi, tripsina e amilasi, responsabili della maldigestione selettiva dei relativi substrati. Un accenno particolare merita ancora lo Kwashiorkor per limportanza che tale condizione morbosa riveste nei paesi del terzo mondo afflitti da fame cronica: la malnutrizione proteica porta infatti a lungo andare ad unipotrofia del tessuto del p., con conseguente diminuita secrezione di enzimi. Il ripristino di condizioni alimentari ottimali può correggere sia la malnutrizione che linsufficienza pancreatica. Insufficienza del p. esocrino può osservarsi anche in assenza di una patologia primitiva riconoscibile dellorgano.
Poiché la secrezione pancreatica è sotto il controllo di complessi meccanismi neuroormonali, qualsiasi alterazione della coordinazione e dellefficienza di questi meccanismi, può portare ad uninsufficienza pancreatica secondaria. Ciò si verifica ad es. nel morbo celiaco, dove le alterazioni della mucosa duodeno-digiunale che sono proprie dellaffezione impediscono unadeguata sintesi ed un appropriato rilascio di secretina e pancreozimina. Che il meccanismo dellinsufficienza sia proprio questo, è dimostrato dal fatto che il p. rimane in tale condizione in grado di rispondere in maniera normale alla stimolazione a mezzo di secretina e pancreozimina esogene. Parimenti nella rarissima deficienza congenita di enterochinasi intestinale è compromesso il processo di conversione del tripsinogeno inattivo in tripsina attiva. Daltra parte, poiché anche gli altri proenzimi proteolitici vengono, a loro volta, attivati dalla tripsina, ne discende che in questa condizione anche lattività digestiva sulle proteine è completamente assente. Infine, per esaurire la rassegna delle cause che pos-sano condizionare la comparsa di uninsufficienza pancreatica cronica, vanno ricordate ancora la gastroresezione e le fistole bilio-duodeno-coliche e le gastro-digiuno-coliche, condizioni tutte nelle quali per la mutata dinamica digestiva si può avere una maldigestione.


 

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