Invalidità civile nelle flebopatie ed arteriopatie

Valutazione dell'invalidità nel paziente con arteriopatie ostruttive periferiche

Esempio pratico. Un paziente di 58 anni si rivolge al suo curante perché affetto da claudicatio intermittens; è stato un forte fumatore e vuole l'invalidità, perché ha lavorato in passato ma ora ha poco lavoro, del resto non ce la fa a svolgere la sua attività: quando cammina, specie sotto sforzo,  si arrampica sulle scale di ferro (è un manovale), dopo 10 minuti di sforzo o 200 mt di marcia sotto sforzo, le gambe gli si irrigidiscono, come per crampi, ha dolore e si deve fermare. In più è iperteso ed assume farmaci. Vuole ottenere i benefici di legge previsti dalla L.222/84. La legge recita: Invalidità / Inabilità Ordinaria (L. 222/84) - ASSEGNO ORDINARIO DI INVALIDITA'.  È una prestazione economica, erogata a domanda, in favore di coloro la cui capacità lavorativa è ridotta a meno di un terzo a causa di infermità fisica o mentale.  Hanno diritto all'assegno di invalidità i lavoratori:
- dipendenti;
- autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti,coloni e mezzadri);
- iscritti ad alcuni fondi pensioni sostitutivi ed integrativi dell’assicurazione generale obbligatoria.
Per ottenere i benefici di legge sono richiesti:
- riduzione della capacità lavorativa a meno di un terzo a causa di inferrmità o difetto fisico o mentale;
- almeno 260 contributi settimanali (cinque anni di contribuzione e assicurazione) di cui 156 (tre anni di contribuzione e assicurazione) nel quinquennio precedente la data di presentazione della domanda.
Non è richiesta la cessazione dell’attività lavorativa.

Nel nostro caso il nostro paziente raggiunge una percentuale di invalidità del 60% (per AOCP e per MIOCARDIOPATIA IN CLASSE NYHA 2°) per quanto concerne il computo della invalidità civile e la Commissione Medica Collegiale non lo ritiene ugualmente meritevole di assegno. Il lavoratore, sentito il parere del legale del patronato che lo difende, propone ricorso amministrativo contro l'INPS perchè la sua qualifica è di manovale, e si ritiene affetto da patologie che non gli consentano di svolgere la sua mansione, ritenendosi  nella condizione di "invalido" assicurato INPS con  "riduzione della capacità lavorativa in occupazioni confacenti alle attitudini a meno di un terzo" (Legge 222/84, art.1). Le differenze fra invalidità civile e invalidità di un assicurato, sono due fattispecie d invalidità  e sono differenti anche dal punto di vista della metodologia nell'accertamento. Infatti per l'invalidità civile vengono dapprima individuate le infermità di competenza, quindi si procede alla loro valutazione con le formule adatte, ed infine si considerano le occupazioni del cittadino per assegnare un bonus od un malus fino a 5 punti sulla percentuale di base. Viceversa, in invalidità INPS si considerano in primo luogo le occupazioni confacenti dell'assicurato, e quindi si va a verificare se queste risultano compromesse nella misura di almeno 2/3 (in invalidità pensionabile INPS non si parla di percentuali, ma di frazioni) rispetto al totale. In conclusione: le due valutazioni possono essere anche notevolmente differenti, in quanto vengono calcolate con regole e procedimenti diversi.

 

Come procedere per valutare il grado di invalidità in caso di AOCP


La valutazione ai fini dell’accertamento medico legale deve essere condotta prendendo in considerazione le caratteristiche anatomiche e funzionali delle arterie degli arti inferiori e tenendo conto della:
- Valutazione clinica
- Misurazione dell'indice pressorio caviglia braccio, cioè va presa la pressione al braccio ed alla gamba,apprezzando la pulsatilità della tibiale, facendo il rapporto valore pressione della caviglia/valore pressione del braccio, se il rapporto è 1, l'irrorazione degli arti inferiori è nei limiti, se è < ad 1, allora si parla di alterato rapporto caviglia/braccio;
- Esecuzione di un eco-color-Doppler Periferico
-Esecuzione di un eco-color-Doppler dei tronchi sopraortici e dell'aorta addominale (per valutare la multidistrettualità delle localizzazioni aterosclerotiche).
- Misura della capacità di marcia: questo parametro risulta molto utile per la valutazione funzionale dell'arteriopatico e della conseguente disabilità al di là del danno anatomico,
visto che in alcuni casi il circolo collaterale è in grado di vicariare anche importanti stenoocclusioni arteriose.


Le indagini più utilizzate per la misura della capacità di marcia sono il treadmill test (specie quando si evidenzia una discordanza tra i dati clinici e quelli strumentali) ed il test della marcia spontanea (6 minutes walking corridor test). Il primo test prevede che il paziente cammini su un tappeto rotante a velocità e pendenza predeterminata (2,4-3 km/h e 0-12%, rispettivamente), misurando la distanza che determina l'insorgenza della sintomatologia muscolare. Il secondo test consiste nel misurare la distanza che il paziente riesce a percorrere a passo regolare in un corridoio di lunghezza predefinita prima dell'insorgenza della sintomatologia muscolare; se il paziente riesce a camminare in assenza di sintomi per sei minuti il test è considerato negativo.

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Il seguente inquadramento tiene conto della classificazione più utilizzata, quale quella di Fontaine integrata, sulla base delle più recenti acquisizioni in tema di fisiopatologia, epidemiologia, clinica e possibilità terapeutiche, dalla classificazione di Rutherford. Ai fini della valutazione medico-legale l’inquadramento è stato schematizzato secondo le seguenti classi funzionali.

Classi Funzionali arteriopatie periferiche


Classe 1:
- Arteriopatia Silente (Fontaine stadio 1 - Rutherford Grado 0 Categoria 0) - Fase asintomatica. Deve essere sospettata in tutti i soggetti di età superiore a 70 anni, in tutti i diabetici di età superiore a 50 anni, in caso di riscontro occasionale di calcificazioni o placche aterosclerotiche in sede aorto-iliaca, nei soggetti con indice di massa corporea superiore a 25 (rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi > 1 negli uomini e >0,9 nelle donne). Essa deriva da una discrepanza tra richiesta muscolare di apporto arterioso di ossigeno dato che le arterie sono anelastiche.


Classe 2, claudicazione lieve (Fontaine stadio 2A - Rutherford Grado I Categoria

1) La claudicazione è il sintomo principale della AOCP, caratterizzata da dolore all’arto inferiore (polpaccio, coscia, natica) che insorge durante il cammino e scompare rapidamente alla cessazione dell'esercizio muscolare. La diagnosi di claudicazione lieve va posta quando il dolore insorge camminando per più di 200 m. Essa viene determinata da un’elevata discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attività.

Classe 3- claudicazione moderata (Fontaine stadio 2B - Rutherford Grado I Categoria

2) La claudicatio insorge dopo una marcia uguale o inferiore a 200 metri a causa dell’elevata discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attività.
 

Classe 4- Claudicazione severa (Fontaine stadio 2B - Rutherford Grado I Categoria

3) Tale situazione ricorre quando il dolore insorge camminando per un intervallo di marcia inferiore a 100 metri. In tal caso sussiste un’elevatissima discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attività con comparsa di acidosi (meccanismi di adattamento al lavoro ischemico, anaerobiosi).


Classe 5- Ischemia Cronica Critica degli Arti Inferiori (Fontaine stadio III e IV - Rutherford Grado II Categoria

Da questa definizione in poi vengono raggruppati tutti gli stadi di arteriopatia ostruttiva periferica ad elevato rischio di amputazione e di morte, ed un primo inquadramento in questa classe è costituito da dolore ischemico a riposo che richiede un trattamento analgesico (Fontaine stadio 3 - Rutherford Grado II Categoria 4).

Classe 6- dolore a riposo associato a lesioni cutanee ischemiche, certamente correlabili con AOCP (Fontaine stadio 4 - Rutherford Grado III Categoria 5).

Classe 7- dolore a riposo associato a lesioni cutanee ischemiche estese o gangrena , certamente correlabili con AOCP (Fontaine stadio 4 - Rutherford Grado III Categoria 6).

Flebopatie

L’inquadramento delle flebopatie tiene conto della classificazione CEAP ( Clinica, Eziologia, Anatomica e Patofisiologica) che consente di tener conto della maggior parte dei segni e sintomi
della insufficienza venosa cronica primitiva e secondaria. Ai fini della valutazione medico-legale, l’inquadramento è stato schematizzato secondo le seguenti classi Funzionali.
 

Classi Funzionali delle flebopatie

cfr  semeiotica delle varici

La parola "flebopatia" significa sofferenza delle vene mentre la parola " deriva dal latino varus, cioè ricurvo, perché le vene varicose sono appunto delle ectasie, cioè dilatazioni e deformazioni delle vene, specie osservabili agli arti inferiori, dove appaiono come govoccioli e tumefazioni sacciformi bluastre, con grande ansia per le signore che vedono deturpata l’estetica e la bellezza delle gambe e corrono rischi non indifferenti (embolia!). Si definiscono infatti come dilatazioni permanenti della parete delle vene appunto degli arti inferiori ma possono interessare altre localizzazioni (il plesso emorroidario, setto nasale, esofago, il plesso pampiniforme del testicolo, varicocele Le varici non vanno confuse con le teleangectasie, sostanzialmente dei capillari dilatati

Classe 1:
- Flebopatie asintomatiche senza sintomi visibili o palpabili
- Sindrome postflebitica senza complicazioni cutanee.
Classe 2:
- Varici con complicazioni cutanee (senza ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici.
Classe 3:
- Varici con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici.
Classe 4:
- Varici con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento assi safenici ed extrasafenici e del circolo venoso profondo (sindrome post-flebitica)
- Sindrome postflebitica superficiale o profonda (esiti) con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici

TABELLA PER IL PUNTEGGIO DELLE INVALIDITA' ARTERIOPATIE E FLEBOPATIE

codice ICD9-patologia vascolare e punteggio previsto per l'invalidità tra un valore minimo ed uno massimo

41 1 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO I   21-30%
441 2 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO II   31- 40%
441 3 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO III   41- 50%
441 4 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO IV  51- 70%
441 5 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO V  71- 80%
440.20 1 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA SILENTE  5%
440.21 2 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE LIEVE (> 500 m.)  11- 20%

ICD9-CM - Classe Funzionale - Apparato cardiocircolatorio - CONDIZIONE CLINICA - Min. Max Fisso
440.21 3 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE MODERATA (200 – 500 m.) 21 40%
440.21 4 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE SEVERA (< 200 m.) 41- 60%
440.22 5 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE A RIPOSO SENZA LESIONI TROFICHE 61- 70%
440.23 6 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE A RIPOSO CON LESIONI TROFICHE 71- 80%
440.24 7 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE A RIPOSO CON LESIONI TROFICHE ESTESE O GANGRENA 81- 100%
443.00 1 SINDROME DI RAYNAUD 10%
443.00 2 SINDROME DI RAYNAUD CON ULCERE TROFICHE AI POLPASTRELLI  31- 50%
454 VARICI ASINTOMATICHE 10%
455 EMORROIDI 10%
459.1 SINDROME POSTFLEBITICA SENZA COMPLICAZIONI 10%
454.1 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (SENZA ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI 11- 20%
459.12 SINDROME POSTFLEBITICA SUPERFICIALE CON COMPLICAZIONI CUTANEE (SENZA ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI 11- 20%
454.2 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI IN BASE A GRAVITA’/ESTENSIONE 21- 40%
454.27 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI E DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO 41 -50%
459.13 SINDROME POSTFLEBITICA SUPERFICIALE O PROFONDA CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO DEGLI ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI. 41 -50%

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