Invalidita' civile e cuore

La presentazione di criteri di carattere generale cui riferire il danno cardiaco, trova il suo fondamento nel sistema di valutazione cardiologica messo a punto dalla New York Heart Association (NYHA).
Tale tipo di classificazione e' indubbiamente la piu' utilizzata per definire la capacita' funzionale, la gravita' dell'insufficienza cardiaca e l'efficacia del trattamento.
- I classe NYHA: il paziente ha una malattia cardiaca accertabile ma non manifesta palesi limitazioni dell'attivita' fisica; l'attivita' fisica ordinaria non causa stanchezza sproporzionata, palpitazioni, dispnea o angina.

- II classe NYHA: il paziente ha una malattia cardiaca che da' luogo ad una lieve limitazione dell'attivita' fisica. Il paziente sta bene a riposo e quando svolge le attivita' fisiche ordinarie (leggere) della vita quotidiana. Attivita' fisiche piu' intense dell'ordinarie, come l'esercizio fisico pesante, danno luogo a stanchezza, palpitazioni, dispnea o angina.
- III classe NYHA: il paziente ha una malattia cardiaca che da' luogo ad una marcata limitazione dell'attivita' fisica. Il paziente sta bene a riposo. L'attivita' fisica ordinaria da' luogo a stanchezza, palpitazioni, dispnea o angina.
- IV classe NYHA: il paziente ha una malattia cardiaca che da' luogo ad una incapacita' di svolgere qualsiasi attivita' fisica senza malessere. Sintomi di insufficiente gittata cardiaca, congestione polmonare, congestione sistemica o di angina possono essere presenti anche a riposo.

Il complesso degli elementi proposti nella classificazione della New York Heart Association, per il suo pressoche' esclusivo carattere sintomatologico-soggettivo non consente una diretta ed omogenea commutazione in termini di invalidita' e di danno biologico permanente.L'espressione percentuale deve quindi articolarsi intorno ad un approccio funzionale complessivo che prende in considerazione, necessariamente, elementi clinici e para-clinici obiettivi e subiettivi. Nel caso di specie, gli elementi obiettivi di diagnostica strumentale oltre all'elettrocardiogramma e all'ecografia transtoracica, talora indicata, deve comprendere l'ecocardiogramma. Quest'ultimo esame permette infatti di accertare la frazione di eiezione, piu' affidabilmente indicativo della funzionalita' e quindi dell'insufficienza cardiaca. Ugualmente affidabile e' la prova da sforzo che permette di avere indicazione diretta del carico fi-sico che il soggetto e' oggettivamente in grado di sviluppare e di precisare se lo sforzo si accompagna ad una ischemia miocardica elettricamente rilevante. Pur se l'esame non trova in medicina legale unanime accoglimento, in ragione del suo carattere di invasivita' o del rischio intrinseco alla prova, giova riportare una tabella relativa agli equivalenti funzionali dello sforzo sviluppato nel corso di questo esame.

Tali equivalenti in presenza di dati cicloergometrici consentono di meglio inquadrare la menomazione.

Il concetto di lavoro del cuore.

- Attivita' inferiore a 40 watt: lavarsi, vestirsi, lavori di organizzazione leggera (cucina, preparazione della tavola), piccolo bricolage, giardinaggio leggero, cammino in piano a passo normale. Lavoro sedentario, condurre l'automobile, lavoro in stazione in piedi senza costrizione prolungata
- Attivita' tra 40-80 watt: Lavori di organizzazione moderati (aspiratore, carrelli, vassoi), trasporto di carichi dell'ordine di 7-10 Kg, giardinaggio (tosatrice, trattore), bricolage moderato (pittura d'interni, tennis in doppio, golf, equitazione, vela, posti moderatamente costrittivi (aggiustamento montaggio), lavoro di garage, falegnameria leggera, costruzione di un muro, piccolo lavoro alla catena
-Attivita' maggiore 80 watt fino a 120: Salita di diversi piani, carichi da 15 a 30 Kg, segare la legna, spalare leggermente, falciatura lenta, sci di discesa, tennis in singolo, lavori di edilizia, falegnameria pesante, pittura di esterni, martello pneumatico, carpenteria metallica, intonacature
- Attivita' maggiore di 120 watt: > Salita rapida delle scale, fal-ciatura pesante, segare la legna dura, utensili pesanti (zappa, tronchesi), caricamento manuale di camion, piallatura
Quando occorre assegnare la Classe NYHA ad un cardiopatico ai fini della quantizzazione dell'invalidita' occorre inquadrare il soggetto per quanto concerne la capacita' di pompa o frazione di eiezione e le patologie che la determinano, per es. le coronaropatie. Tenendo fermi per ogni classe i parametri di riferimento obiettivi (frazione d'eiezione) e subiettivi, la valutazione puo' altresi' tener conto, nella individuazione del grado percentuale, dei cosiddetti determinanti prognostici tra cui: coronaropatia di base (mono o plurivasale, trattata chirurgicamente o meno), pregressa ischemia miocardica acuta, disturbi del ritmo, episodi di scompenso, ecc. La classe NYHA in questione prevede l'assenza di sintomatologia nello svolgimento delle normali occupazioni cosi' come esclude limitazione dell'attivita' fisica.

-Cardiopatie NYHA riconducibili a classe I Fino a 10% di invalidita' secondo INAIL
-Cardiopatie riconducibili alla II classe NYHA con frazione di eiezione fra 50% e 40%  invalidita' secondo INAIL ed RCA tra 10-30%
Per le patologie riconducibili all'interno di questa II classe la graduazione del danno potra' essere effettuata in ragione della frazione di eiezione procedendo secondo un rapporto non lineare ma attribuendo alle limitazioni piu' alte un valore percentuale di danno proporzionalmente maggiore. Anche per queste vale quanto gia' anticipato sopra, vale a dire che la stima percentuale potra' trovare utili ed ulteriori elementi di riferimento nei cosiddetti determinanti prognostici. Al pari, in tema di valvulopatie i dati relativi alla frazione d'eiezione potranno essere implementati dall'esame della superficie valvolare residua. Un ausilio ulteriore a tale metodologia potra' essere fornito anche dalla rilevazione del diametro cardiaco, pur sottolineando la imprecisione che detta misurazione potra' comportare a seconda dell'operatore che la effettua. Sotto il profilo comparativo ed esemplificativo la II classe NYHA prevede limitazioni di lieve e medio grado dell'attivita' fisica, in assenza di sintomatologia a riposo; vale a dire che il disturbo, sempre di grado moderato, puo' sopraggiungere solo per sforzi importanti ed insoliti da alcuni indicati, in via esemplificativa, negli sforzi violenti, ovvero nel passo in salita spedito e controvento. In termini di dispendio energetico puo' assumersi che tali pazienti presentino, ad esempio la incapacita' del soggetto a tollerare sforzi maggiori a 75 watt, come salire delle rampe di scale, trasportare carichi di 15-30 kg.
- Cardiopatie riconducibili alla III classe NYHA con frazione di eiezione fra 39% e 30% , per RCA valore di invalidita' tra 31-60%
- Cardiopatie riconducibili a classe III NYHA,  valutazione secondo tabelle INAIL compresa tra 31-70%
a) con frazione d'eiezione tra 39% e 30%, invalidita' civile compresa tra 31-60%
b) con frazione d'eiezione inferiore a 30%,  invalidita' civile compresa tra 61-70 %

Le riflessioni sopra riportate in tema di metodologia medico-legale, possono trovare utile accoglimento anche per tale classe di danno. La classe III definisce la presenza di notevoli limitazioni nello svolgimento delle attivita', anche in tal caso senza sintomatologia a riposo. In altri termini ricomprende i disturbi che impediscono un'attivita' quotidiana ordinaria. In via esemplificativa, essa puo' essere ravvisata nel disturbo che compare salendo due piani ovvero durante il cammino rapido.

-Cardiopatie riconducibili alla III classe NYHA con frazione di eiezione < 30% , per RCA invalidita' compresa tra 61-80 %

-Cardiopatie riconducibili a classe IV NYHA, invalidita' per INAIL > 70%
- Cardiopatie riconducibili alla classe IV, invalidita' per RCA  >80%
Questa classe NYHA identifica un quadro di grave insufficienza cardiaca, evidenziato da difficolta' nell'esecuzione di qualsiasi attivita' motoria e dalla presenza di sintomatologia a riposo. In definitiva, trattasi di pazienti con intolleranza assoluta allo sforzo o a bassissimo carico (anche < 20 watt) Tale ultimo aspetto consente di identificare i livelli estremi di inabilita' cui riferirsi nella valutazione, anche comparativa, delle diverse menomazioni.
Valutazione della cardiopatia secondo le tabelle di invalidita' civile di cui al D.M. febbraio 1992
cod 6445 -CORONAROPATIA LIEVE (I CLASSE NYHA) tra 11-20%
cod 6446 - CORONAROPATIA MODERATA (II CLASSE NYHA) 41 - 50%
cod 6447 CORONAROPATIA GRAVE (III CLASSE NYHA) tra 71- 80%
cod 6448 - CORONAROPATIA GRAVISSIMA (IV CLASSE NYHA) 100%
cod 6441 - MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA LIEVE (I CL. NYHA) tra 21- 30%
cod 6442 - MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA MODERATA (II CL. NYHA) tra 41- 50%
cod 6443 - MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA GRAVE (III CL. NYHA) tra 71 - 80%
cod 6444 - MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA GRAVE (IV CL. NYHA) 100%
Altre menomazioni
- Esiti anatomici di pericardite o pericardiectomia senza disturbi funzionali di rilievo, per INAIL fino a 8%

La maggior parte dei pazienti con pericardite presenta un quadro sintomatologico caratterizzato da dolore acuto toracico e febbre in presenza di fatto acuto; e' spesso evidente un versamento pericardico. Solo in alcuni pazienti si osservano fenomeni di compressione cardiaca (tamponamento). La condizione cronica, valutabile ai fini del danno, puo' riguardare una condizione ben tollerata e persino asintomatica; piu' spesso si osserva presenza di un versamento cronico massivo, definito dall'evidenza di uno spazio anecogeno superiore ai 20 mm all'interno delle porzioni anteriore e posteriore del sacco pericardico. La pericardiectomia risulta necessaria in caso di sindrome da pericardite effusivo-costrittiva; in questi casi infatti la compressione cardiaca da parte del pe-ricardio ispessito permane anche dopo la risoluzione del tamponamento mediante pericardiocentesi. Ai fini valutativi si tenga altresi' conto che nella quasi totalita' dei casi di pericardite benigna tale condizione si risolve, invece, spontaneamente. Qualora gli esiti pericarditici costituiscano evento menomativo riconducibile all'interno di complessi di infermita' ovvero all'interno di una malattia a riflesso sistemico ovvero neoplastica (pericardite metabolica in dializzati, pericardite da radiazioni, pericardite neoplastica, pericardite in corso di AIDS), la valutazione del danno anatomico tabellato in questa voce va computato e riassorbito all'interno del piu' generale danno organico.
-Disturbi del ritmo e/o della conduzione di significato clinico-patologico ma non richiedenti trattamento farmacologico, secondo INAIL fino 5%
-Disturbi del ritmo e/o della conduzione complessi controllabili con trattamento farmacologico e/o con impianto di pace maker, secondo INAIL fino a 10%

L'attivita' cardiaca e' regolata da fattori intrinseci e trova ulteriore regolazione esterna, mediata dal sistema nervoso periferico, che si limita a modulare l'intensita', la forza e la frequenza di contrazione. Quando il sistema di regolazione nel suo complesso viene alterato da processi patologici cardiaci ci sono elevate probabilita' che si presentino anche disturbi nella conduzione dell'impulso nervoso (solitamente manifesti nella forma di blocco della branca del fascio di His). Ne risulta una attivazione anomale del miocardio che causa la contrazione squilibrata del ventricolo con una zona che si contrae in anticipo e l'altra in ritardo. Nella forma piu' grave si verifica un vero e proprio sfasamento della contrazione delle diverse parti del cuore con il risultato di una pregiudicata capacita' di pompaggio del viscere. Per recuperare la funzionalita' elettrica del miocardio si impiantano i pacemaker, dispositivi che contengono un software capaci di inviare un impulso elettrico al cuore e quindi correggere l'alterazione di conduzione. Esistono diverse possibilita' di configurazione di tali dispositivi, in quanto gli elettrodi possono essere collegati con l'atrio destro, il ventricolo destro e/o con il ventricolo sinistro. Si attua quindi una risincronizzazione del cuore che assicura la regolazione artificiale della contrazione cardiaca. Sotto il profilo medico-valutativo la menomazione che ne consegue e' essenzialmente correlata all'impianto del sincronizzatore. Per tale classe di danno, infatti, il disturbo di conduzione risulta efficacemente emendato e la funzionalita' della pompa e' quanto mai vicina alla fisiologica. La ricerca biomedica, peraltro, ha prodotto oggi un nuovo schema di pacing di maggiore efficacia rispetto al classico pace-maker a stimolazione bicamerale (atrio-ventricolare). Il nuovo algoritmo (AAIsafeR - presentato al XIV congresso internazionale di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca, Nizza 16-19 giugno 2004, segnalazione a cura di S. Zazzetta 2004) e' un sistema molto versatile in grado di stimolare l'atrio destro, dove fisiologicamente ha origine l'impulso, mentre il ventricolo destro riceve l'impulso, solo quando il dispositivo percepisce che non si contrae in modo coordinato. Si tratta cioe' di una stimolazione artificiale piu' fisiologica che non entra in competizione con la funzionalita' elettrica spontanea. I risultati clinici dimostrerebbero che nel 65% dei pazienti il nuovo pacing protegge l'attivita' ventricolare in caso di blocco atrio-ventricolare mantenendo la stimolazione ventricolare artificiale al di sotto dell' 1 %. Queste caratteristiche, indicative di un probabile gold standard nella gestione del ritmo cardiaco, nell'ottica medico-legale, confermano la modestia del quadro menomativo correlabile alle attuali ovvero ancora di piu' a tale applicazione confermano, altresi', la ricomprensione del pregiudizio all'interno di questa fascia di danno con punteggio massimo attribuibile pari al 10%.
-Disturbi del ritmo e/o della conduzione persistenti nonostante l'impianto di pace maker, a seconda della complessita' del disturbo residuo, secondo INAIL fino a 45%
 

Altre menomazioni
-Trapianto di cuore, con insufficienza residua riconducibile a classe I NYHA, secondo INAIL fino a 40%
Tale classe di danno ricomprende i disturbi della funzionalita' cardiaca relativi alla classe considerata unitamente al pregiudizio derivante dall'organo trapiantato e quindi alla necessita' terapeutica, agli effetti secondari e collaterali di quest'ultima. Qualora tuttavia i disturbi riconducibili direttamente o indirettamente all'organo trapiantato assumano evidenza e autonomia invalidante di particolare grado si potra' accedere ad una valutazione superiore a quella della classe indicata procedendo per computo di complesso di menomazioni. Per quanto attiene al danno di base giova ricordare che la caratteristica del cuore trapiantato, cui si attribuisce un plus d'invalidita' rilevante, e' la denervazione per interruzione chirurgica delle terminazioni nervose con conseguente minore capacita' di regolazione della volemia. Peraltro l'emodinamica del cuore trapiantato, anche in assenza di rigetto o di altre complicazioni, e' profondamente alterata durante lo sforzo. Altro elemento utile ai fini valutativi e' quello relativo alla sopravvivenza di tali pazienti. Ebbene ad oggi circa il 75% dei trapiantati sopravvive a cinque anni. Peraltro, il 25% circa di essi decede per cause diverse da quelle cardiache.
Altre condizioni patologiche secondo tabelle INAIL
-Trapianto di cuore, con insufficienza residua riconducibile a classe II NYHA,  50%
-Trapianto di cuore, con insufficienza residua riconducibile a classe III NYHA 75%
-Ipertensione arteriosa non complicata e controllata con trattamento dietetico o farmacologico Fino a 5%

 

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