Il paziente con ipotensione

cfr
Astenia
Capogiro
Vertigine centrale e periferica
Sensazione di freddo
Shock anafilattico

Definizione

Nell'adulto il valore inferiore della pressione sistolica e' di norma 100-105 mmHg. Si parla di ipotensione se la pressione arteriosa (PA) sistolica e' < 100-105 mmHg. In soggetti molti allenati e' possibile il reperto di ipotensione regolatoria: la circolazione a riposo e', in questi soggetti, in uno stato di risparmio da tono parasimpatico.
L'ipotensione puo' essere considerata una malattia solamente quando i meccanismi di regolazione del circolo non sono sufficienti a mantenere una pressione sanguigna sufficientemente alta, per irrorare ad esempio cervello e reni, in condizioni collegate allo sforzo o a riposo. L'autoregolazione della circolazione cerebrale (che normalmente mantiene dei valori pressori di circa 70-180 mmHg) avviene grazie alle variazioni del tono dei piccoli vasi cerebrali (effetto Bayliss).  In caso di arteriosclerosi dei vasi tuttavia, tale autoregolazione puo' perdere, almeno parzialmente, la sua efficacia e una caduta improvvisa della pressione arteriosa media sotto i 120 mmHg puo' determinare una temporanea diminuzione della perfusione cerebrale.
- Ipotensione dovuta ad alterazioni della regolazione circolatoria ed ipotensione ortostatica: in questo caso l'ipotensione si' manifesta solo sotto sforzo. I valori della pressione a riposo possono essere normali, diminuiti o anche aumentati cosicche' la misurazione della PA a riposo non e' diagnostica!

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Qualora l'alterazione della regolazione circolatoria si manifesti in ortostatismo ( discesa del sangue nelle regioni piu' declivi, cioe' arti inferiori e regione splancnica con diminuzione del ritorno venoso e, dunque, diminuzione della gittata, allora si ha caduta della pressione arteriosa), si parla di ipotensione ortostatica.

Classificazione ed eziologia

A) Ipotensione

1. Ipotensione essenziale (forma piu' frequente):
frequente nelle giovani donne di tipo leptosomico, spesso familiarita' positiva. L'inattivita' fisica e lo stress sono fattori favorenti.
2. Ipotensione secondaria:
- ipotensione condizionata da disturbi endocrini
- insufficienza surrenalica
- insufficienza del lobo anteriore dell'ipofisi
- ipotensione cardiovascolare ad esempio stenosi aortica, insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo, manovra di Valsalva (ostacolato ritorno venoso in atrio destro da aumento della pressione intratoracica), embolia polmonare
- ipotensione tossiinfettiva a seguito di affezioni infettive
- immobilizzazione, lunga degenza con venir meno della regolazione ortostatica
- ipovolemia e emorragia, iponatriemia
- farmacoindotta (ad es. psicofarmaci, antiaritmici, antiipertensivi, diuretici, antianginosi).

B) Alterazioni circolatorie ipotensive ed ipotensione ortostatica

Eziologia: come al punto A), inoltre:
1. varici e sindrome posttrombotica
2. neuropatie autonomiche:
- forme primitive, molto rare, ad es.:
 a) sindrome di Shy-Drager = atrofia multisistemica del sistema nervoso centrale
b) sindrome di Bradbury-Eggleston (senza malattie del sistema nervoso centrale) = ipotensione ortostatica idiopatica.
La mancanza di vasocostrizione periferica e il mancato aumento della frequenza cardiaca in ortostatismo sono tipici di entrambe le sindromi.
- forme secondarie, ad es. nel diabete mellito.
In base al comportamento di polso e pressione nella prova ortostatica di Schellong si distinguono diverse forme di alterazione della regolazione circolatoria ipotensiva
a) Prevalenza del tono simpatico: tipo piu' frequente (2/3 dei casi). Unitamente alla diminuzione della pressione sistolica, nel test di Schellong, si verifica un aumento della pressione diastolica, con aumento della frequenza cardiaca di oltre 16/min.
b) Dinamico-labile
Assai rapide variazioni dei valori pressori che oscillano tra valori normali, ipo-e ipertensivi (sia sistolici che diastolici). Misurando la pressione i primi toni di Korotkoff udibili sono irregolari, mentre man mano che scende l'ago dello sfigmomanometro, essi divengono piu' regolari.
c)Iposimpaticotonia
Aumento della pressione diastolica, caduta di quella sistolica (solo temporaneamente aumento limitato delle pulsazioni).
d) Assenza del tono simpatico
Diminuzione della pressione sanguigna sia sistolica che diastolica, diminuzione anche della frequenza cardiaca (ad es. sindrome di Shy-Drager).
Test di Schellong: 10 min. sdraiato + 10 min. in piedi (oppure con una inclinazione di 60-80o passiva su un tavolo da ortoclinoscopio), misurazione regolare di PA e polso. Risposta normale: caduta pressoria sistolica sino a 20 mmHg/diastolica sino a 10 mmHg. Poiche' il comportamento della PA segue un ritmo circadiano, si deve ripetere il test a ore diverse della giornata.

Clinica

- diminuzione del rendimento fisico, affaticamento, lento "avviamento mattutino", disturbi della capacita' di concentrazione
- cefalea, acufeni
- disturbi cardiaci: palpitazioni, dolori precordiali, sensazione di oppressione!
- tendenza alla depressione del tono dell'umore, ansieta', disturbi del sonno
- mani e piedi freddi
- vertigini nel passaggio da clino a ortostatismo oppure nel piegarsi, "visione nera" o tremolante, eventuale collasso ortostatico: improvvisa caduta della pressione in seguito ad una diminuzione acuta del ritorno venoso al cuore, con obnubilamento o breve perdita di coscienza.

Diagnosi differenziale

Sincope: disturbo della coscienza di breve durata, con o senza caduta a terra.
1. Sincope cardiogena:
 - "low output syndrome": stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi della polmonare, embolia polmonare, infarto cardiaco con deficit di pompa, tamponamento pericardico
- disturbi del ritmo cardiaco: bradiaritmie. tachiaritmie.
2. Sincope circolatoria:
- sincope vaso-vagale: forma piu' frequente di sincope in soggetti peraltro sani. Fattori scatenanti sono: stress emotivo, paura, dolore, stimolazione vagale, ecc. Patogenesi: ritorno venoso al cuore diminuito -> gittata diminuita -> attivazione riflessa del simpatico -> ipercontrattilita' cardiaca -> attivazione riflessa del parasimpatico mediata dai meccano-recettori ventricolari -> vasodilatazione/caduta pressoria e bradicardia -> sincope;
- sincope ortostatica: il fattore scatenante e' l'alzarsi di colpo dalla posizione sdraiata oppure lo stare in piedi a lungo.
Patogenesi: deficit del riflesso vasocostrittore a livello dei vasi di capacitanza (vene) degli arti inferiori; - sincope post-prandiale nelle persone anziane;
- sincope ipovolemica: emorragia, ecc.;
- sincope "pressoria"; dopo defecazione/minzione, manovra di Valsalva. tosse;
- sindrome da compressione della vena cava: da compressione dell'utero gravido nell'ultimo trimestre di gravidanza, in posizione supina;
- sindrome del seno carotideo;
- sincope da neuropatia autonomica;
- sincope da farmaci (ad es. da antiipertensivi).
 3. Sincope cerebrale: epilessia, narcolessia, insufficienza cerebro-vascolare.
4. Sincope metabolica: ipossia e anemia grave, ipocapnia da sindrome da iperventilazione, ipoglicemia.
Diagnostica delle sincopi = anamnesi, clinica + laboratorio, test di Schellong, ECG a riposo e sec. Holter, ecocardiografia, ecolordoppler delle carotidi, monitoraggio della pressione delle 24 ore; diagnostica neurologica.
Diagnosi: anamnesi, clinica, test di Schellong oppure valutazione con tavolo da ortoclinoscopio, monitoraggio della pressione delle 24 ore.

Terapia

1. Causale: nelle ipotensioni sintomatiche eliminazione di farmaci favorenti l'ipotensione o la reazione ortostatica (ad es. diuretici, psicofarmaci, ecc.).
2. Sintomatica: l'ipotensione in se' non necessita di un trattamento mentre lo necessitano i disturbi da essa causati (complesso sintomatico ipotensivo).

Misure generali

- maggiore apporto di sodio (ad es. al mattino panino con burro salato) e di liquidi; controindicazione: insufficienza cardiaca;
- esercizi per la circolazione (attivita' sportiva);
- massaggi, idroterapia (Kneipp);
- la posizione a letto con busto piu' alto di 20o diminuisce la diuresi notturna e la reazione ortostatica al mattino;
- alzarsi lentamente dalla posizione sdraiata;
- calze elastiche.

Farmaci

- Diidroergotamina
Meccanismo d'azione: aumento del tono venoso -> diminuzione delle reazioni ortostatiche.
Indicazione: farmaco di scelta nella forma con prevalenza del tono simpatico e nella forma dinamicolabile dell'alterazione della regolazione circolatoria. Effetti collaterali: spasmo dei vasi.
Controindicazioni: disturbi circolatori arteriosi (malattia cardiaca coronarica, occlusione arteriosa ecc.), gravi affezioni epato-renali, gravidanza. Dosaggio: inizialmente 1 compressa per 2 poi 1 compressa retard da 2,5 mg. A causa della bassa biodisponibilita' (solo 0,5% nella somministrazione pei orale), la dose va adeguata a seconda dell'effetto terapeutico.
- simpaticomimetici sono controindicati nella forma caratterizzata dalla prevalenza del tono simpatico nell'alterazione della regolazione circolatoria, in quanti
e' gia' un eccesso del tono simpatico.
Indicazione: forma ipo- ed asintomatica dell'alterazione della regolazione circolatoria.
Effetti collaterali: tachicardia, disturbi del ritmo ventricolare, angina pectoris in soggetti con malattia cardiaca coronarica.
Mineralcorticoidi: idrocotisone

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