Il paziente con insufficienza  renale cronica, sintomi e segni

Sintomi e segni

I pazienti sono spesso asintomatici negli stadi precoci, se non fosse per il riscontro occasionale di elevati valori di creatininemia e di azotemia alle indagini ematochimiche di routine. Si tratta in genere di diabetici, cardiopatici. Poi compaiono dei  segni e sintomi di IRC che sono associati a cause specifiche. I sintomi generali (sistemici) di uremia sono l'astenia, un malessere che si associa a nausea, vomito, singhiozzo, con tachipnea ed edemi diffusi, specie agli arti inferiori, edemi che sono duri, con la pelle che appare tesa e lucida agli arti inferiori. Il paziente uremico presenta ancora un colorito brunastro oppure un pallore di "cera vecchia" se e' anemico, emana un odore pungente, specie se suda, che ricorda quello dell'aglio, oppure un odore che ricorda francamente quello delle urine. Presenta ancora cambiamenti di peso corporeo, e' piu' "gonfio", ma di liquidi, e' iperteso, urina meno, ha crampi muscolari, confusione mentale, tendenza al sanguinamento e alle ecchimosi; presenta una riduzione della sensibilita' di mani e piedi, ed una neuropatia che si associa spesso ad un prurito insopportabile.

Possibili reperti all'esame obiettivo

Masse addominali (reni policistici)
Riduzione dei polsi (malattia aterosclerotica vascolare periferica)
Murmure addominale (malattia nefrovascolare)
Dita accorciate per il riassorbimento delle falangi distali (IRC avanzata e iper-paratiroidismo secondario)
Noduli sottocutanei (IRC avanzata e iperparatiroidismo secondario)
Escoriazioni (prurito uremico)
Pallore (anemia)
Deperimento muscolare
Alito uremico
Pericardite
Pleurite
Asterixis

Diagnosi differenziale con altre condizioni di oligo-anuria

Essa va posta con l'insufficienza renale acuta che e' un quadro piu' drammatico e repentino, in genere associato ad infezioni severe del rene (glomerulo nefriti pielonefriti, shock cardiogeno con oligo-anuria). La distinzione dall'IRC viene stabilita verificando la cronicita', previo controllo delle concentrazioni precedenti di creatinina e urea. Il sedimento urinario e' "inattivo" o presenta proteinuria e cilindri di grandi dimensioni. Vi e' la presenza di malattia metabolica cronica delle ossa con iperfosfatemia, ipocalcemia, livelli elevati di paratormone (PTH) ed evidenza radiologica di malattia ossea. Esiste un'anemia normocitica normocromica ed una riduzione bilaterale delle dimensioni renali (<8,5 cm) osservabile mediante imaging.

Esami di laboratorio

Misurazioni in serie di creatininemia ed azotemia
 Stima del GFR usando 1 tra le 2 equazioni riportate di seguito, basate sulla concentrazione plasmatica della creatinina (PCr), sull'eta', sul sesso e sull'origine etnica
Equazione tratta dallo studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Stima del GFR (ml/min/1,73 m2 di superficie corporea) = 1,86 x (Pc ) -1.154 x (eta')  -0 203
Moltiplicare per 0,742 per le donne Moltiplicare per 1,21 per gli afroamericani
Equazione di Cockcroft-Gault
Stima della clearance della creatinina (ml/min) = (140 - eta') x peso corporeo (kg)/72 x Pc, (mg/dl)
Moltiplicare per 0,85 per le donne
Il decremento medio annuo del GFR legato all'eta' in soggetti normali, che inizia a 20-30 anni, e' di circa 1 ml/min/1,73 m2
Raggiunge un valore medio nell'uomo di 70 ml/min/m2 a 70 anni Il GFR e' leggermente piu' basso nella donna che nell'uomo / Alterazioni biochimiche nella ESRD
Iperkaliemia
Acidosi metabolica
Iperfosfatemia
Ipocalcemia
Emocromo completo
Anemia, in genere normocitica e normocromica
 Analisi delle urine
Cilindri cerei di grandi dimensioni
Proteinuria
Raccolta di urine delle 24 ore
Per quantificare la proteinuria
Una proteinuria marcata (>3,5 g/die), in aggiunta a ipoalbuminemia, ipercolesterolemia ed edema, suggerisce la presenza di sindrome nefrosica
Test immunologia per lupus eritematoso sistemico e vasculite
Se l'anamnesi e l'esame obiettivo li giustificano
Elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie in tutti i pazienti con piu' di 40 anni di eta' e IRC inspiegabile associata ad anemia
Esclude la paraproteinemia
Diagnostica per immagini

Ove possibile, evitare l'esposizione ai mezzi di contrasto endovenosi a causa della loro nefrotossicita'  Ecografia renale
Fornisce una stima delle dimensioni e della simmetria dei reni ed esclude la presenza di masse renali e uropatia ostruttiva
Reni piccoli e simmetrici avvalorano la diagnosi di IRC
Dimensioni renali normali suggeriscono la possibilita' di un processo acuto
Malattia policistica del rene, amiloidosi, diabete e a malattia renale associata all'HIV provocano IRC con dimensioni renali normali
Un'asimmetria per quanto concerne le dimensioni suggerisce un'alterazione unilaterale dello sviluppo o una malattia cronica nefrovascolare
Imaging vascolare
Ecografia duplex
Doppler delle arterie renali, scintigrafia con radionuclidi o angiografia con risonanza magnetica
- Dovrebbero essere attentamente considerate qualora sia possibile la rivascolarizzazione
 TC spirale senza contrasto:
Puo' essere utile per la valutazione dei calcoli renali
Rileva caratteristiche patognomoniche, come la calcificazione e la necrosi papillare nella nefropatia tubulointerstiziale cronica da analgesici
Cistouretrografia minzionale:
Per escludere il reflusso
Puo' essere indicata in alcuni pazienti con anamnesi positiva per enuresi o con storia familiare di reflusso
Nella maggior parte dei casi, al momento in cui vene diagnosticata l'IRC il reflusso e' risolto, e anche qualora sia presente la sua risoluzione non stabilizza la funzionalita' renale
- Procedure diagnostiche
Biopsia renale. Puo' essere l'unico modo per stabilire l'eziologia a uno stadio precoce dell'IRC- Riservata ai pazienti che hanno reni di dimensioni pressoche' normali, ne quali la diagnosi non puo' essere effettuata con mezzi meno invasivi e cui e' possibile la presenza di un processo patologico di base reversibile
L'entita' della fibrosi tubulointerstiziale alla biopsia renale fornisce la correlazione patologica piu' affidabile per formulare la prognosi circa il deterioramenČto continuo verso la ESRD

Controindicazioni alle indagini di laboratorio

-Reni piccoli (entrambi)
-Malattia policistica del rene
-Ipertensione incontrollata
-Infezione del tratto urinario o perinefrica
-Diatesi emorragica
-Stress respiratorio
-Obesita' patologica
La biopsia percutanea eco-guidata e' la metodica preferita. In circostanze particolari, come la biopsia di un rene solitario, si puo' prendere in considerazione l'approccio laparotomico
 

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