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Lo schizofrenico
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schizofrenia e cura
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ambiente e schizofrenia
La schizofrenia e' il disturbo psicotico più comune, con una prevalenza globale inferiore a 1%. La schizofrenia interessa tutti i gruppi etnici, ed e' leggermente più comune tra i maschi. I pazienti con schizofrenia presentano spesso limitazioni sociali e lavorative invalidanti; con un trattamento adeguato, d'altro canto, alcuni pazienti non presentano limitazioni funzionali significative. L'insorgenza dei sintomi avviene in genere tra gli ultimi anni dell'adolescenza ed i 35 anni. Esistono due categorie di sintomi: positivi e negativi. Esempi di sintomi positivi sono allucinazioni, deliri, disorganizzazione del discorso verbale, mentre i sintomi negativi comprendono appiattimento dell'affettività e apatia. I farmaci antipsicotici sono efficaci nel trattamento di alcuni dei sintomi della schizofrenia, ma risultano associati ad effetti collaterali multipli, comprendenti sintomi extrapiramidali ed alterazioni metaboliche.
I pazienti in trattamento con farmaci antipsicotici, ed in particolare con farmaci antipsicotici di seconda generazione (o atipici), vanno regolarmente monitorati alla ricerca di alterazioni metaboliche e di fattori di rischio cardiovascolare. Gli outcome sono migliori quando i pazienti schizofrenici vengono sottoposti, in aggiunta alla terapia medica, anche ad una terapia psicosociale. I pazienti con diagnosi di schizofrenia presentano tassi complessivi di mortalità più elevati rispetto alla popolazione generale; ciò e' in parte attribuibile all'aumentato rischio di suicidi. La schizofrenia e' un disturbo psichiatrico cronico e pervasivo, con una prevalenza globale compresa tra 0,3% e 0,7%.1 Anche se non esistono differenze significative tra i due sessi, e' stata descritta una lieve predominanza tra gli uomini. La schizofrenia interessa pazienti di tutte le etnie. La schizofrenia e' la malattia psicotica più comune. Il medico deve educare ed informare il paziente ed i familiari del paziente circa le possibili reazioni ai farmaci, e sull'importanza di una buona compliance al trattamento. I pazienti che si presentano con una psicosi devono essere indirizzati ad uno psichiatra.<
La genetica riveste un ruolo importante nell'ezio-patogenesi della schizofrenia,
anche se la maggior parte dei pazienti che ricevono una diagnosi di schizofrenia
non presentano una storia familiare di psicosi. La variazione genetica responsabile
della malattia non e' stata ancora identificata. I parenti di pazienti con schizofrenia
sono esposti ad un rischio più elevato di sviluppare una patologia dello spettro
che comprende disturbi schizoaffettivi, disturbi schizotipici della personalità,
disturbi bipolari, depressione, autismo. Nell'eziopatogenesi della schizofrenia
un ruolo e' ricoperto anche da fattori ambientali. Tali fattori comprendono la nascita
o l'infanzia trascorsa in aree urbane, l'uso di cannabis, infezioni con Toxoplasma
gondii,2'6'7 complicanze ostetriche, infezioni del sistema nervoso centrale nella
prima infanzia, l'età avanzata (superiore a 55 anni) del padre alla nascita.
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I sintomi della schizofrenia compaiono solitamente nel periodo compreso tra la fine dell'adolescenza e la metà della quarta decade di vita. Anche se sono stati descritti casi riguardanti bambini di 5 anni, tali eventi sono rari. Tra gli uomini i sintomi tendono a presentarsi tra i 18 ed i 25 anni di età. Tra le donne l'insorgenza dei sintomi ha due picchi, il primo tra i 25 ed i 35 anni, ed il secondo dopo i 40 anni. Prima di diventare psicotico il paziente può presentare una fase prodromica. In tale fase prodromica i sintomi possono comprendere abbandono della vita sociale, perdita di interesse nel lavoro o nello studio, deterioramento dell'igiene personale, crisi di ira, comportamenti insoliti per il carattere del soggetto. Questa fase può essere erroneamente diagnosticata come una depressione, o come altri disturbi del tono dell'umore. Il paziente sviluppa infine i sintomi della fase attiva della malattia.
I criteri diagnostici per la schizofrenia comprendono la presenza dei segni e dei sintomi per almeno 6 mesi; tale periodo deve comprendere almeno un mese di sintomi di fase attiva, positivi o negativi. I sintomi positivi possono comprendere deliri, allucinazioni, disorganizzazione del discorso verbale, disorganizzazione del comportamento. I sintomi negativi possono comprendere una diminuzione della gamma e dell'intensità dell'espressione di emozioni (appiattimento affettivo), diminuzione della capacità di iniziare attività rivolte ad un obiettivo (apatia).
Altre patologie organiche e psichiatriche possono presentarsi con sintomi di
psicosi. In una fase iniziale il paziente deve essere valutato alla ricerca di cause
intrinseche di psicosi (es. deliri, disturbi del tono dell'umore con psicosi, sindrome
di Cushing, assunzione di farmaci (su prescrizione o illecita). In una situazione
ideale il paziente andrebbe osservato in un ambiente controllato per un periodo
prolungato. Anche se non e' sempre possibile, tale approccio e' utile per la differenziazione
tra le diverse patologie psichiatriche. Nella maggior parte dei casi il medico si
deve basare solo su informazioni anamnestiche fornite dai familiari. L'esame obiettivo può essere utile per identificare eventuali cause organiche.
Reperti di laboratorio e degli esami di imaging
- Breve disturbo psicotico: Deliri, allucinazioni e disorganizzazione
del discorso verbale o del comportamento di durata pari almeno a un giorno ma inferiore
a un mese
- Grave disturbo depressivo o bipolare con caratteristiche psicotiche o catatoniche:
I sintomi psicotici si manifestano esclusivamente durante periodi di alterazioni
del tono dell'umore
- Disturbo da stress post-traumatico: Evento scatenante di tipo traumatico;
i sintomi sono associati a de'jà vu o a reazioni all'evento
- Disturbo ossessivo-compulsivo o disturbo di dismorfismo corporeo: Evidenti
ossessioni, comportamenti ossessivi e preoccupazioni riguardanti l'aspetto o l'odore
del corpo, comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo
- Disturbo schizotipico di personalità: Sintomi sotto-soglia associati a
persistenti alterazioni della personalità
- Disturbo dello spettro autistico o disturbo della comunicazione: Deficit
delle capacità di interazione sociale, con comportamenti ripetitivi e restrittivi
e altri deficit delle capacità cognitive e di comunicazione
- Disturbo schizo-affettivo: Episodio di alterazione del tono dell'umore
con sintomi di fase attiva; i sintomi riguardanti il tono dell'umore sono presenti
per una porzione significativa del disturbo; deliri presenti per 2 settimane senza
sintomi evidenti riguardanti il tono dell'umore
- Disturbo schizofreniforme: Durata dei sintomi pari almeno a un mese ma
inferiore a 6 mesi
- Disturbo delirante: Deliri non-bizzarri, assenza di allucinazioni, disorganizzazione
del discorso verbale o del comportamento, sintomi negativi
-Abuso di sostanze: Segni vitali abnormi, segni cutanei di iniezioni, scarse
condizioni di nutrizione di alcolemia elevati, risultati positivi allo screening
urinario per la ricerca di sostanze
-Patologie della tiroide: Alterazioni cutanee e capelli fragili e secchi,
esoftalmo, Livelli abnormi di ormone stimolante la tiroide, gozzo, mixedema pretibiale,
tachicardia/bradicardia, anemia, iponatriemia, tremori
-Delirio da infezioni, paziente settico: Alterazioni della coscienza,
febbre, iporeflessia/iperreflessia, ipotensione, infezioni - Conta leucocitaria
abnorme, risultati positivi al test per il virus dell'immunodeficienza umana o al
test di reagina plasmatica rapida
-Demenza: Deficit cognitivi/di memoria, risultati abnormi all'esame Mini-Mental
State Examination
- Deficit di vitamina B12: Atassia, glossite atrofica, alterazioni della
memoria, diminuzione della forza muscolare - Livelli elevati di ferro e di bilirubina
indiretta, bassi livelli di vitamina B12, anemia macrocitica
- Lupus eritematoso sistemico: Alopecia, rash cutaneo discoide, febbre,
rash cutaneo malare, ulcere orali, flebiti, sfregamenti pleurici 0 pericardici Anemia,
elevazione dei titoli di anticorpi antinucleo, versamenti pleurici alla radiografia
del torace, proteinuria
- Sindrome di Cushing Strie cutanee addominali, "gobba di bufalo", irsutismo,
faccia "a luna piena", riduzione di forza della muscolatura prossimale degli arti
- Elevazione livelli urinari di cortisolo nelle 24 ore
-Epilessia del lobo temporale: Stato post-ictale, reperti neurologici
abnormi Reperti elettroencefalografici abnormi
-Tumori cerebrali: Deficit neurologici focali Lesioni individuate mediante
tomografia computerizzata o imaging con risonanza magnetica
- Malattia di Wilson Atassia, disartria, epatomegalia, iper-reflessia, ittero,
anelli corneali di Kayser-Fleischer Lesioni dei gangli della base individuate mediante
imaging con risonanza magnetica, anemia emolitica Coombs-negativa, elevazione livelli
enzimi epatici
- Porfiria Riduzione di forza della muscolatura prossimale arti, tachicardia
Aumento livelli urinari di porfobilinogeno, iponatriemia
I pazienti in cui viene posta diagnosi di psicosi, schizofrenia, o di entrambe le
condizioni, devono essere immediatamente indirizzati ad uno psichiatra. Non tutti
i pazienti con psicosi acuta necessitano di un ricovero in ospedale; il ricovero
va preso in considerazione nei pazienti che possono risultare pericolosi per se'
stessi o per gli altri. Il trattamento più efficace della schizofrenia e' di tipo
multidisciplinare, e deve comprendere farmaci, psicoterapia ed interventi di supporto
sociale. L'obiettivo del trattamento e' di ottenere la remissione, definita come
un periodo di 6 mesi con nessun sintomo o sintomi lievi, tali da non interferire
con il comportamento del paziente.
Clorpromazina 300-1000 mg/die: Sonnolenza, secchezza delle fauci,elevazione livelli di prolattina,
sintomi extrapiramidali, intolleranza glucidica, ipotensione ortostatica, aumento
ponderale Sindrome maligna da neurolettici, discinesia tardiva. Primo farmaco a
essere utilizzato nel trattamento delle psicosi
Aloperidolo 5-20 mg/die: Sonnolenza, secchezza delle fauci,sintomi extfapitamidali,
galattorrea, ipotensione, tachicardia Sindrome maligna da neurolettici, allungamento
intervallo QT, discinesia tardiva. Più efficace nel trattamento dei sintomi positivi,
ma con un elevato fischio di effetti collaterali extrapiramidali
- Perfenazina 16-64 mg/die: Sonnolenza, secchezza delle fauci,sintomi extrapiramidali,
galattorrea, ipotensione, tachicardia Sindrome maligna da neurolettici, discinesia
tardiva -
-Tiotixene 15-60 mg/die: Sonnolenza, secchezza delle fauci, sintomi
exttapiramidali, galattorrea, ipotensione, tachicatdia Sindrome maligna da neurolettici,
discinesia tardiva -
Aripiprazolo 10-30 16-64 mg/die: Ansia, stipsi, capogiri, cefalea, insonnia,
alterazioni metaboliche, nausea, vomito Agranulocitosi, sindrome maligna da neurolettici,
discinesia tardiva Minori effetti sulla lipidemia rispetto ad altri antipsicotici
di seconda generazione
- Clozapina 150-600 mg/die: Stipsi, capogiri, cefalea, effetti metabolici,
scialorrea, sedazione, tachicardia, aumento ponderale Agranulocitosi (emocromo completo
ogni settimana per 6 mesi, successivamente ogni 2 settimane per 6 mesi, successivamente
ogni mese), miocatdite, convulsioni, discinesia tardiva Da riservare a casi di schizofrenia
grave, refrattaria ad altri trattamenti
- Lurasidone 40-160 mg/die: Acatisia, iperprolattinemia, alterazioni metaboliche,
nausea, parkinsonismo, sonnolenza Sindrome maligna da neurolettici, discinesia tatdiva
Incidenza più alta di effetti collaterali se si somministrano dosaggi elevati
- Olanzapina 10-30 mg/die:Acatisia, stipsi, vertigini, iperprolattinemia,
alterazioni metaboliche, ipotensione ortostatica, aumento ponderale Agranulocitosi,
sindrome maligna da neurolettici, discinesia tardiva Aumento ponderale più marcato
rispetto ai primi farmaci di seconda generazione, ma tassi più bassi di intetruzione
del trattamento
- Paliperidone 3-12 mg/die: Iperprolattinamia, alterazioni metaboliche, ipotensione
ortostatica, priapismo, sonnolenza, aumento ponderale Sindrome maligna da neurolettici,
allungamento dell'intervallo QT, discinesia tardiva Metabolita attivo del risperidone
- Quetiapina 300-800 mg/die: Agitazione, capogiri, secchezza delle fauci,
cefalea, alterazioni metaboliche, ipotensione ottostatica, sonnolenza, aumento ponderale
Agranulocirosi, sindrome
maligna da neurolertici, discinesia tardiva Tassi elevati di interruzione del trattamento
rispetto ad altri antipsicotici di seconda generazione
- Risperidone 2-8 mg/die: Ansia, iperprolattinemia, ipotensione, insonnia,
alterazioni metaboliche, nausea, aumento ponderale Agranulocirosi, sindrome maligna
da neurolettici, discinesia tardiva Incidenza più elevata di effetti collaterali
extrapiramidali, aumento dei livelli di prolattina
- Ziprasidone 120-200 mg/die: Agitazione, ipotensione, alterazioni metaboliche,
nausea, sonnolenza, tachicardia, aumento ponderale Agranulocitosi, sindrome maligna
da neurolettici, discinesia tardiva Minore entità dell'aumento ponderale rispetto
ad altri antipsicotici di seconda generazione
Gli antipsicotici rappresentano il trattamento di prima scelta dei pazienti
con schizofrenia. Esistono due tipi generali di antipsicotici: di prima generazione
(tipici) e di seconda generazione (atipici). L'elenco precedente riporta i
farmaci antipsicotici più comunemente utilizzati, gli effetti collaterali,
i dosaggi, ed il costo economico del trattamento. Numerose linee-guida consigliano
di iniziare il trattamento con farmaci antipsicotici non appena vengono identificati
i sintomi psicotici, e/o viene posta la diagnosi di schizofrenia. II National Insti'tute
for Health and Care Excellence consiglia di indirizzare urgentemente ad un servizio
di salute mentale i pazienti che si presentano con sintomi psicotici; il medico
di base può iniziare un trattamento con farmaci antipsicotici solo con il consulto
di uno psichiatra. La scelta del farmaco con cui iniziare il trattamento va fatta
caso per caso, prendendo in considerazione anche aspetti economici, il profilo degli
effetti collaterali, la posologia, le pre-ferenze espresse dal paziente. I farmaci
antipsicotici sono più efficaci del placebo nel ridurre complessivamente i sintomi
di schizofrenia e nel prevenire le recidive. pazienti in trattamento con questi
farmaci riferiscono un miglioramento della qualità di vita, ma presentano un'incidenza
più elevata di effetti collaterali come aumento ponderale, sedazione, disturbi del
movimento. Tutti i pazienti che presentano un miglioramento dei sintomi in seguito
alla somministrazione dei farmaci devono pertanto ricevere un trattamento di mantenimento
con antipsicotici. La risposta del paziente nel corso delle prime 2-4 settimane
di trattamento risulta altamente predittiva dell'efficacia a lungo termine; per
ottenere l'effetto massimo può essere necessario attendere diversi mesi.Prima di
interrompere la somministrazione del farmaco, o di passare ad un farmaco diverso,
il tentativo terapeutico deve essere adeguato, in termini di durata e di dosaggi
utilizzati.Diversi studi hanno dimostrato che non esistono differenze di efficacia
tra antipsicotici di prima ed antipsicotici di seconda generazione. Dopo un anno
di trattamento anche la qualità di vita di pazienti trattati con le diverse classi
di farmaci risulta simile. La principale differenza tra i diversi farmaci riguarda
il profilo degli effetti collaterali; gli antipsicotici di prima generazione causano
più frequentemente effetti collaterali di tipo extrapiramidale, mentre gli antipsicotici
di seconda generazione sono più frequentemente responsabili di aumento ponderale
e di alterazioni metaboliche. Nella scelta della classe di farmaci da somministrare
il medico deve prendere in considerazione il profilo degli effetti collaterali
e le risposte a precedenti trattamenti con antipsicotici.
Gli antipsicotici di prima generazione possono causare effetti collaterali di
tipo extrapiramidale, come pseudo-parkinsonismo, acatisia (sensazione soggettiva
di incapacità di avere riposo e di stare fermi) e distonia. I pazienti trattati
con questi farmaci vanno sottoposti di routine a un monitoraggio per la ricerca
di effetti collaterali, e devono essere trattati con il dosaggio più basso che risulta
in grado di mantenere i sintomi sotto controllo. Per il trattamento dei sintomi
extrapiramidali possono essere somministrati farmaci come propranololo, lorazepam,
amantadina, benztropina e difenidramina. Quando il paziente assume farmaci antipsicotici
da lungo tempo può comparire una discinesia tardiva riguardante i muscoli facciali.
I sintomi possono comprendere gonfiamento delle guance, protrusione della lingua,
movimenti di masticazione, corrugamento delle labbra. La condizione e' tipicamente
irreversibile, anche se l'interruzione della somministrazione dei farmaci può alleviare
la sintomatologia. I pazienti trattati con antipsicotici di prima generazione non
necessitano di essere sottoposti a monitoraggio con esami di laboratorio. I pazienti
trattati con il farmaco antipsicotico di seconda generazione clo-zapina sono esposti
ad un rischio elevato di agranulocitosi; il foglietto illustrativo del farmaco consiglia
un esame emocromocitometrico completo da eseguire settimanalmente per i primi 6
mesi, quindi ogni 2 settimane per altri 6 mesi, e successivamente con frequenza
mensile. A causa del rischio di effetti collaterali la clozapina va riservata ai
pazienti con sintomi gravi e refrattari al trattamento; la prescrizione del farmaco
va eseguita solo da uno psichiatra. L'effetto collaterale più preoccupante associato
agli antipsicotici di seconda generazione sono le alterazioni metaboliche, comprendenti
aumento ponderale, insulino-resistenza, iperglicemia, alterazioni del profilo lipidico.
Tutti gli antipsicotici di seconda generazione sono associati a gradi variabili
di rischio di alterazioni metaboliche, ed il rischio non dipende dal dosaggio del
farmaco. L'aumento ponderale e' in genere rapido nelle prime settimane di trattamento,
e presenta poi un plateau, che può tuttavia apparire dopo un anno o più di trattamento.
Pertanto, dopo l'inizio di un trattamento con antipsicotici di seconda generazione
i pazienti vanno valutati regolarmente, con frequenza almeno annuale se i valori
iniziali sono normali. Il monitoraggio deve essere più frequente nei pazienti con
fattori di rischio cardiovascolare.
In aggiunta ai farmaci, i pazienti con schizofrenia devono ricevere terapie
aggiuntive, come la terapia cognitiva comportamentale, una terapia familiare, interventi
per migliorare le capacità sociali. La terapia cognitiva comportamentale e' la forma
di terapia aggiuntiva più frequentemente utilizzata; una review Cochrane, tuttavia,
non ha descritto una chiara superiorità di questo intervento rispetto ad altre terapie
basate su colloqui con il paziente. La terapia cognitiva comportamentale può essere
utile nel trattamento di sensazioni di stress e di alterazioni emotive. Secondo
uno studio condotto in Cina interventi a livello psico-sociale, associati alla somministrazione
di farmaci, migliorano l'adesione del paziente alle indicazioni terapeutiche, le capacità di introspezione, la qualità di vita, e diminuiscono i ricoveri in ospedale.
pazienti sottoposti a trattamenti combinati presentano tassi più bassi di interruzioni
del trattamento o di recidive (riduzione del rischio assoluto = 14% e 8%, rispettivamente;
numero di pazienti da trattare per prevenire un evento = 7 e 12). Rispetto alla
popolazione generale, i pazienti con schizofrenia presentano tassi più elevati di
disturbi d'ansia, attacchi di panico, disturbo da stress post-traumatico, disturbo ossessivo-compulsivo. Farmaci come inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina e ansiolitici possono essere utili per trattare le alterazioni associate
del tono dell'umore, ma non risolvono i sintomi della schizofrenia.
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