Lesioni della pelle

aggiornamento del medico pratico

cfr Carcinoma spino e basocellulare

L'evenienza di pazienti che si recano dal medico preoccupati di essere affetti da neoplasie maligne cutanee e' molto frequente. Spesso e' il coniuge o un amico che richiamano l'attenzione su una lesione cutanea che e' diventata sporgente o ha cambiato aspetto. Il riscontro di una escrescenza puo' anche essere casuale in occasione di una visita medica, soprattutto se essa si trova sul dorso o in altre zone cutanee non facilmente visibili. In genere, visto che la cute e' un organo del tutto accessibile, si puo' ottenere prontamente un campione per fare diagnosi istopatologica. In genere una biopsia cutanea e' indicata se:

(1) il medico sospetta la presenza di una neoplasia maligna; (2) il paziente teme che ci sia una neoplasia maligna; (3) il medico non puo' fare una diagnosi sicura sulla sola base dei dati clinici ; (4) la lesione ha cambiato di colore o di dimensioni; (5) ha sanguinato; (6) e' divenuta pruriginosa o dolente. In tutti i casi sono preferibili biopsie per escissione con margini ristretti intorno all'intera neoplasia. Tuttavia biopsie per incisione o cilindriche del diametro di 3-4 millimetri sono utili per fare una diagnosi e possono essere preferibili prima di procedere a trattamento definitivo della lesione. Quando una lesione e' troppo estesa per poter essere facilmente asportata nella prima fase, prima di procedere a un intervento chirurgico piu' impegnativo, occorre formulare una diagnosi sicura basandosi su un campione bioptico. Il tempo necessario per ottenere la diagnosi corretta costituisce un ritardo, ma puo' evitare un trattamento chirurgico inutile e magari mutilante. Bisogna assicurarsi di inviare all'anatomopatologo un campione con una quantita' sufficiente di tessuto e che comprenda il grasso sottocutaneo, in modo da poter determinare la profondita' dell'invasione in caso di neoplasie potenzialmente maligne. Occorre includere ampie informazioni cliniche ed etichettare accuratamente ogni campione, indicandone la sede di prelievo. Se possibile, ognuno dei campioni dovrebbe essere posto in un contenitore distinto in modo da poter identificare con sicurezza la localizzazione di qualsiasi alterazione maligna. Se si rimuovono lesioni potenzialmente maligne, l'escissione con bisturi e' preferibile all'elettrocauterizzazione o alla criochirurgia per ottenere conferma istologica dell'adeguatezza dell'escissione dei margini tumorali.

Neoplasie su zone cutanee esposte al sole

La stragrande maggioranza delle neoplasie cutanee maligne, tra cui basalioma, carcinoma a cellule squamose e melanoma  compare su zone esposte al sole del viso, delle orecchie, delle braccia e della superficie dorsale delle mani. La cute danneggiata da anni di esposizione ai raggi ultravioletti e' facilmente identificabile perche' e' raggrinzita o perche' presenta discromie marrone-giallastre, atrofie, teleangiectasie o macchie ruvide (cheratosi attinica), che spesso alla palpazione hanno la consistenza della carta vetrata. Tra le alterazioni presenti sulle superfici estensorie degli arti superiori ci sono: macchie rossastre-purpuree (porpora senile) che compaiono dopo trauma lieve, cicatrici atrofiche bianche angolari o lineari (pseudocicatrici stellari spontanee) e maggiore sporgenza delle vene dovuta a spiccato assottigliamento cutaneo. Queste lesioni attiniche sono piu' pronunciate nei soggetti caucasici con capelli rossi o biondi e occhi azzurri. Quindi in questi individui le neoplasie cutanee maligne compaiono in eta' piu' precoce rispetto a soggetti con capelli e occhi scuri e maggiore pigmentazione cutanea. Le lesioni della cheratosi attinica si presentano come piccole macchie rosse ruvide e come papule ricoperte da scaglie bianche o da cheratina cornea brunastra. In genere sono asintomatiche e non danno prurito, ne' sanguinano, ma alla fine mettono in allarme il paziente per la loro persistenza e diffusione; nel corso di parecchi anni aumentano di numero lentamente, ma costantemente.

Di solito per identificare queste lesioni precancerose e' necessaria la biopsia; tuttavia, talvolta, le lesioni cheratosiche devono essere rimosse per escludere la trasformazione in carcinoma a cellule squamose o in malattia di Bowen (carcinoma in situ). Le lesioni sospette possono apparire piu' ispessite e piu' estese delle lesioni cheratosiche circostanti e possono presentare segni di ulcerazione e sanguinamento. Possono inoltre sviluppare proiezioni cheratiniche ispessite e dure (corni cutanei) che dovrebbero essere asportate procedendo adeguatamente in profondita' in modo da evidenziare la patologia sottostante. Spesso la rimozione di questi corni mediante biopsia superficiale (con raschiatura) non e' sufficiente per diagnosticare o trattare completamente la lesione. Di solito le cheratosi attiniche certe vengono trattate con applicazione topica di 5-fluorouracile in concentrazione dell' 1 -5 per cento, due volte al giorno, per due settimane. Inizialmente le lesioni trattate divengono molto infiammate e dolenti, ma poi cicatrizzano lasciando un nuovo strato cutaneo liscio.

Basalioma e cheratoacantoma

La piu' frequente neoplasia cutanea presente su zone cutanee esposte al sole e' il basalioma. Ai primi stadi puo' essere molto difficile da distinguere clinicamente dall'iperplasia delle ghiandole sebacee, che si configura come papule giallastre multiple molli di 2-3 millimetri, presente con una certa frequenza sulle guance e sulla fronte degli anziani. Il basalioma, una volta ingrossatosi e superata l'entita' dell'apporto ematico, prende l'aspetto di una "piaga che non cicatrizza". Spesso gli uomini notano la lesione per averla scalfita con il rasoio, ma talvolta non consultano il medico per parecchi mesi perche' pensano che guarira' spontaneamente. L'esame da vicino del tumore con ingrandimento e luce adeguata evidenziera' un margine perlaceo trasparente che circonda una crosta o una ulcerazione centrale. Queste neoplasie si ingrossano lentamente nel corso di molti anni, invadendo i tessuti contigui senza pero', in genere, metastatizzare. Nella loro avanzata, alcuni basaliomi possono andare incontro a cicatrizzazione ed essere difficili da diagnosticare, dato che si presentano con l'aspetto dell'erosione, della atrofia e lucenti, invece che nodulari e ulcerati. Queste lesioni possono comparire anche ai margini di ulcere di vecchia data provocate da altre cause. Il labbro inferiore e' particolarmente esposto allo sviluppo del carcinoma a cellule squamose, che puo' metastatizzare precocemente e ampiamente; qualsiasi cheratosi o ulcerazione sospetta presente in questa sede dovrebbe essere rimossa immediatamente per poter fare la diagnosi. II cheratoacantoma e' un nodulo a crescita rapida, talvolta difficile da distinguere, clinicamente e istologicamente, dal carcinoma a cellule squamose. Questa lesione tumorale rossastra puo' raggiungere e superare le dimensioni di un pisello nel giro di poche settimane e in genere raggiunge le massime dimensioni in due settimane circa. Spesso viene identificata clinicamente per la presenza di un tappo cheratinico sporgente che riempie una cavita' centrale, conferendo alla lesione l'aspetto di un vulcano. La maggioranza dei cheratoacantomi compare in zone esposte al sole.

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