Lesioni della pelle di colore scuro, nei o nevi

aggiornamento per il medico pratico

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Carcinoma spino e basocellulare
Lesioni della pelle

Lesioni pigmentate

Il nevo ed il melanoma maligno

Il nevo comune e' un insieme geneticamente predeterminato di cellule (nevoblasti) che originano dalla cresta neurale, molto simili a melanociti e in genere mescolati con essi. I nevi melanocitici hanno aspetto variabile a seconda della loro eta' e del ciclo di vita naturale in cui si trovano. Nevi melanocitici: alterazioni cutanee localizzate, congenite od acquisite, costituite da cellule neviche che derivano dai melanociti (cellule della pelle deputate alla produzione di melanina). Nella maggior parte dei casi appaiono come macchie della pelle di colore variabile dal marrone chiaro al nero, ma esistono nevi melanocitici di colore rosso oppure dello stesso colorito roseo della pelle circostante. Possono essere piani o rilevati.

Nevi vascolari

Comprendono gli angiomi ed emangiomi, si presentano generalmente come macchie, papule o placche rilevate di colore rosso o violaceo dovuto alla presenza di sangue nelle proliferazioni vasali che li costituiscono. Nevi dermici: sono lesioni cutanee complesse di tipo malformativo, che originano da cellule embrionali dell'ectoderma. Ne fanno parte i nevi sebacei, i nevi verrucosi, i nevi follicolari.I nevi congeniti (cioe' gia' presenti alla nascita) sono considerati degli amartomi; i nevi acquisiti sono invece considerati delle neoplasie benigne. In genere questo ciclo ha inizio nell'infanzia con la comparsa di piccole macchie marrone scuro e nere (nevi giunzionali). Con il tempo la maggioranza dei nevi diviene progressivamente rilevata assumendo l'aspetto di papule o noduli cupoliformi (nevi composti), ma puo' anche schiarire lesioni brune che alla fine scolorano fino ad assumere il colore naturale della pelle (nevi intradermici). Queste alterazioni riflettono lo spostamento dei nevoblasti dalla giunzione epidermidederma nel solo derma. I margini dei nevi sono arrotondati e regolari, tranne in caso di alterazioni dovute a irritazione. La rimozione di un nevo e' indicata se esso muta improvvisamente colore, diviene piu' scuro o chiazzato, sanguina o comincia a prudere o dolere. Per avere un campione che consenta la diagnosi istopatologica, l'escissione bioptica a tutto spessore e' preferibile a quella a piatto. Con il nevo viene spesso confuso il dermatofibroma benigno (istiocitoma), un nodulo rotondo, duro, bruno-rossastro, cupoliforme, presente soprattutto sugli arti inferiori. Queste lesioni frequenti  probabilmente reazioni di crescita del tessuto connettivale a traumi di vecchia data  aumentano lentamente di dimensioni fino a raggiungere un diametro di circa 1,5 cm e poi restano stazionarie e asintomatiche. Alla palpazione possono avere la consistenza di un "bottone" duro sulla cute; inoltre presentano una caratteristica leggera invaginazione alla compressione laterale della cute circostante, il cosiddetto "segno dell'infossatura". La rimozione dell'intera lesione e' risolutiva; tuttavia non sempre e' necessaria la biopsia cutanea diagnostica. Il melanoma maligno dovrebbe essere sospettato tutte le volte che un nevo pigmentato e' di colore variegato  rosso, bianco e blu  o ha chiazze nere e marroni.

La presenza di melanoma viene suggerita anche da irregolarita' dei margini (che possono essere profondamente dentellati) nonche' da comparsa di macchie pigmentate tutt'intorno alla lesione (lesioni "satelliti"). I melanomi a diffusione superficiale, che crescono per mesi o anni orizzontalmente nell'epidermide circostante prima di divenire invasivi e approfondirsi in direzione verticale e metastatizzare, tendono a essere multicolori e hanno una superficie scabra e irregolare. In genere compaiono sulla parte superiore del dorso sia negli uomini sia nelle donne e in quest'ultime sulla cresta tibiale. La comparsa di un nodulo all'interno di questo tipo di lesione indica l'avvenuta invasione in profondita' delle cellule del melanoma, segno prognostico negativo. I melanomi maligni nodulari tendono a essere noduli scuri, irregolarmente pigmentati che si ingrossano fino a divenire tumori fungiformi e ulcerosi e alla fine sanguinano. Se il melanoma non e' pigmentato (amelanotico) puo' assomigliare molto al nodulo molliccio, sottile e rosso del granuloma piogenico.

Occorre riconoscere due tipi particolari di melanoma maligno. Il primo di questi e' la lentigo maligna che compare sul volto di soggetti di mezza eta' o anziani. Dapprima e' una chiazza brunastra piu' o meno scura che si ingrossa lentamente man mano che si estende alla periferia e gradualmente si scurisce in modo irregolare. Un secondo tipo di melanoma a crescita lenta compare soprattutto sulle falangi distali delle dita delle mani e dei piedi. Un tempo veniva chiamato paronichia melanotica, ma oggi viene denominato acromelanoma lentigginoso. Inizia come una macchia irregolare bruna o nera sulle palme delle mani o sulle piante dei piedi o attorno alla plica o al letto ungueali. Si ingrossa lentamente nel corso di parecchi mesi o anni, divenendo nodulare o talvolta ulceroso. Siamo convinti che, se possibile, tutti i sospetti melanomi dovrebbero essere rimossi chirurgicamente in modo completo. Tuttavia nel caso di lesioni estese in cui la diagnosi non e' chiara occorre dapprima eseguire una biopsia per aspirazione o una piccola biopsia con bisturi per formulare la diagnosi, valutare la profondita' di invasione della neoplasia e mettere a punto un programma razionale di trattamento. Nel caso di melanomi superficiali oggi si raccomanda una semplice rimozione ampia. Altre lesioni pigmentate benigne possono essere scambiate per melanomi destando preoccupazione e facendo ricorrere a trattamenti inutili. In particolare non sempre la cheratosi seborroica assume il tipico aspetto di lesioni marrone scuro, cerose, ipercheratosiche "appiccicose", spesso osservate sul tronco e sul volto di soggetti anziani. Le lesioni da cheratosi seborroica hanno colore variabile tra marrone chiaro e nero ; possono anche essere piatte, papulari o nodulari, lisce o verrucose. Alcune cheratosi seborroiche raggiungono dimensioni notevoli e se vengono irritate dagli indumenti o urtate accidentalmente, possono sanguinare e infiammarsi. La versione nodulare della cheratosi seborroica puo' inoltre assomigliare anche al basalioma. Quando si tratta di lesioni tipiche si puo' ricorrere ad un'escissione superficiale a piatto, mentre le lesioni atipiche e quelle irritate dovrebbero venire rimosse con escissione ellittica per poter eseguire l'esame istologico. Anche alcune lesioni cutanee di colore blu possono far sorgere il timore di melanomi. Piccole macchie blu possono essere dovute a un tatuaggio accidentale con mina di matita o altre sostanze pigmentate. Possono anche essere nevi blu, formati da una raccolta profonda di nevoblasti nel derma. Quando sono molli di solito sono laghi venosi, flebectasie comuni negli anziani, particolarmente sporgenti sul labbro inferiore. La compressione di queste lesioni con un vetrino svuotera' il nodulo dal sangue e lo rendera' bianco  un utile segno diagnostico.

L'Acanthosis nigricans

(o acanthosis nigricans) e' una manifestazione cutanea caratterizzata da zone iperpigmentate, mal delimitate, che compaiono tipicamente a livello delle pieghe cutanee (collo, ombelico, inguine, ascelle). La pelle si presenta ispessita e vellutata, di colore piu' scuro (dal brunastro al nero) rispetto alle zone circostanti. Alcune forme di acantosi nigricans sono un carattere familiare, altre volte possono essere idiopatiche, possono manifestarsi in associazione a obesita', a malattie endocrine o a forme neoplastiche. In quest'ultimo caso si parla di acantosi nigricans maligna e si tratta di sindromi paraneoplastiche. L'ancantosi nigricans e' associata inoltre ad alcuni disordini di origine genetica (ad esempio, la Displasia di Saddan). Questa dermatosi, infatti, e' comunemente associata ad obesita', iperinsulinemia e sindrome dell'ovaio policistico. Piu' raramente, questa alterazione della pelle puo' essere un segnale di avvertimento per particolari neoplasie maligne che colpiscono un organo interno, come lo stomaco. Non esiste un trattamento specifico per l'acanthosis nigricans, ma la gestione terapeutica della condizione medica di base, di solito, puo' ripristinare la normale pigmentazione delle zone colpite.

Lichen simplex

Il lichen simplex e' una patologia che provoca l'ispessimento della pelle con scala variabile, che puo' peggiorare in seguito a graffi ripetitivi o sfregamento. I pazienti affetti da lichen simplex riportano di solito delle placche pruriginose stabili su una o piu' aree. Tuttavia, l'ispessimento della pelle si verifica in zone del corpo facilmente raggiungibili, tra cui il cuoio capelluto, la nuca, gli avambracci, i gomiti, la vulva, lo scroto, le cosce mediali, le ginocchia, le gambe e le caviglie. Ma ora vediamo quali sono le cause e i rimedi del lichen simplex. Le cause piu' comuni sono: le punture di insetti, agopuntura, le cicatrici, l'acne cheloidea, la xerosi, l'insufficienza venosa e l'eczema e l'impiego di prodotti topici, per es. tinture per capelle, creme ed altro. Alcuni fattori psicologici sembrano svolgere un ruolo altrettanto importante nello sviluppo e l'esacerbazione del lichen simplex.


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