IL LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO, UN CASO CLINICO COMPLICATO

aggiornamento per il medico pratico

La malattia caratterizzata da un processo tumorale maligno che colpisce i tessuti linfoidi, manifestandosi dapprima in un distretto singolo, per evolvere poi in modo progressivo estendendosi ad altre stazioni linfatiche e ad organi diversi. Nei casi a esordio tipico, l'H. si manifesta con la tumefazione di un solo linfonodo o di un solo pacchetto di linfonodi e le sedi piu' di frequente colpite sono le laterocervicali o le sopraclaveari. Istologicamente avremo la presenza di cellule tumorali giganti tipiche (cellule di Reed-Stenberg), e di un abbondante infiltrato non tumorale, da esse reclutato, costituito soprattutto da leucociti mononucleati; patogeneticamente: l'origine e' quasi sempre in un singolo linfonodo, e la sua eventuale diffusione avviene per contiguita' alla catena linfonodale correlata; clinicamente e terapeuticamente la cura e' possibile ma complessa ,per cui e' necessario affidarsi a centri ultra specializzati. Il decorso e' tipicamente prevedibile (con precisa stadiazione), e la prognosi ottima (sia come sopravvivenza che come morbilita'), grazie all'efficacia della terapia chemio e radioterapica.

Non e' raro il persistere di un'unica localizzazione per alcuni mesi, talvolta quasi asintomatica, per interessare poi una sede vicina o la stessa sede dal lato opposto del corpo. In altri casi sin dall'inizio sono interessate piu' sedi linfonodali, collo, ascelle, mediastino meno frequenti le sedi inguinali. I linfonodi colpiti oltre che ingranditi, potendo raggiungere le dimensioni di un mandarino, sono duri, ma ben separati gli uni dagli altri, mobili e sempre indolenti. Possono essere interessate le piu' diverse stazioni profonde: il mediastino e nell'addome, le lomboaortiche, le iliache, le mesenteriche. Tra i sintomi generali dell'H. sta in primo piano la febbricola, assai spesso associata a profusa sudorazione, specie notturna.

CASO CLINICO LINFOMA DI HODGKIN

UN PAZIENTE DI CIRCA 30 ANNI, SOTTOPOSTO A TRAPIANTO ALLOGENICO DI MIDOLLO OSSEO NEL 2010 PER PATOLOGIA ONCO-EMATOLOGICA GRAVE (LINFOMA DI HODGKIN). LA MALATTIA DI BASE E' TUTTORA DA DEFINIRSI  IN REMISSIONE COMPLETA. TUTTAVIA IN SEGUITO AL TRAPIANTO EMOPOIETICO IL SIGNOR X Y HA SVILUPPATO UNA SERIE DI COMPLICANZE CHE FANNO DI LUI UNA PERSONA IMMUNODEPRESSA E PER TAL MOTIVO A RISCHIO DI INFEZIONI (ANCHE GRAVI E PERICOLOSE PER LA VITA) E DI NEOPLASIE SOLIDE NON EMATOLOGICHE. INOLTRE A CAUSA DELLA MALATTIA DA TRAPIANTO CONTRO L'OSPITE (GVHD) CRONICA CHE E' TUTTORA ATTIVA IL SIGNOR XY NECESSITA DI TERAPIA CRONICA CON CICLOSPORINA E CORTICOSTEROIDI E DI ESEGUIRE PERIODICAMENTE (CON CADENZA MENSILE) IMMUNOPROFILASSI PASSIVA CON IMMUNOGLOBULINE E.V. A CAUSA DELLO STATO DI IPOGAMMAGLOBULINEMIA CHE TALE CONDIZIONE COMPORTA. RISPETTO AL MARZO 2015 LA SITUAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE E' RIMASTA IMMUTATA.

 

Relazione clinica relativa alla malattia del paziente

Paziente affetto da LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO VARIETA' CON SCLEROSI NODULARE STADIO III B dal giugno 2001. Dato l'esordio all'eta' di 14 anni, e' stato seguito presso l'emato-oncologia pediatrica e sottoposto a trattamento polichemioterapico secondo protocollo AIEOP MH 96 gruppo terapeutico III. Tale protocollo prevedeva 6 cicli di terapia COPP/ABV (dal 6/6/01 al 16/10/01) e radioterapia sovra e sottodiaframmatica (dal 23/11/01 al 25/3/07). In data 14 12 2001 e' stata eseguita tipizzazione HLA ABC-DR sul gruppo familiare che non ha evidenziato alcun donatore compatibile. Nei febbraio 2003 ha presentato I recidiva di malattia a localizzazione sovra e sottodiaframmatica documentata istologicamente su biopsia di linfonodo sovraclaverare sn. Per tale motivo e' stato inserito nel protocollo per le recidive MH 96 che comprendeva 5 cicli di chemioterapia (IEP-OPPA-IEP-OPPA-IEP) somministrati dal 21/3/03 AL 17/7/03 E RADIOTERAPIA. Al II ciclo OPPA e' stata ridotta la dose dell'antraciclinico per raggiungimento della dose massima di 350 mg/mq. Rivalutazione:remissione di malattia. Nell'ottobre 2003 ha eseguito un trattamento di consolidamento con alte dosi (BCNU, Vepesid, Ara C, Melphalan) seguito da autotrapianto di cellule staminali periferiche per sostituire la radioterapia non erogabile per il rischio di ulteriore tossicita' cardiaca. Infatti ad un controllo cardiologico eseguito nel maggio 2003,s'era messa in evidenza una dilatazione del ventricolo dx con riduzione della frazione di eiezione ed aumento della ecogenicita' del pericardio,motivo per cui ha iniziato trattamento con Lanoxin ( dal Maggio 2003 al Febbraio 2005), Capoten (dal Maggio 2003 all'Ottobre 2003) poi sostituito dall'Enapren (dall'Ottobre 2003 all'Agosto 2006). Nel mese di Marzo 2006, durante i normali controlli di routine si e' evidenziato aumento della VES in assenza di sintomatologia clinica,motivo per cui e' stata eseguita TAC che ha mostrato,in corrispondenza del passaggio toraco-addominale,grossolane tumefazioni linfonodali. In data 18/4/2006 ha eseguito intervento chirurgico in mini laparatomia con asportazione di un linfonodo del diametro di circa 3 cm in sede interaortocavale dx,che ha posto diagnosi di II recidiva di linfoma di Hodgkin a sclerosi nodulare. In data 4/5/2006 ha eseguito un trattamento personalizzato che includeva 4 cicli di chemioterapia: 2 Cicli DECrAL (Desametasone, Aracityn, Etoposide, Asparaginasi Medac e Carboplatino) alternati a 2 Cicli Ifosfamide e Vinorelbine, seguiti da radioterapia che ha completato il 14/11/2006. In data 27/09/2006 e 06/02/2007 ha eseguito PET di controllo che confermava la remissione di malattia. In data 17/08/2007 un'ecografia di controllo ha evidenziato due linfonodi in sede sovraclaveare sx, motivo per cui sono state eseguite TAC (14/09/2007) e PET (29/08/2007) che hanno evidenziato presenza di malattia in sede retroclaveare sx, paracavale, paraortico e interaortocavale. In data 17/09/2007: BOM

Quindi il paziente veniva arruolato ad un protocollo sperimentale (settembre/dicembre 2007) che prevede la somministrazione dell' ITF2357 (inibitore della Farnesil Transferasi) al dosaggio di 100 mg/die ottenendo scarsi risultati iniziali, con addirittura progressione di malattia in corso di terapia. 

PET 30/10/2007: immodificato l'accumulo di pertinenza linfonodale a livello retrocaveale sx, diminuiti per estensione ed intensita' gli accumuli a livello paracavale, periaortico e interaortocavale.

TC 12/2007: quadro stabile PET 12/2007: accumuli di tracciante di pertinenza linfonodale a livelloretrocaveale sx, sovradiaframmatico inn paravertebraler sx, paracavale, periaortico e interaortocavale con aumento dell'intensita' di captazione. Pertanto tra il gennaio e il marzo 2008 si praticano V Cicli chemioterapici secondo Schema Gemox (Gemcitabina lgr/mq; Oxaliplatino 100 mg/mq). TAC 19/03/2008: linfonodi del collo e mediastinici lievemente ridotti dimensionalmente: laterocervicale bilaterale 1,3 cm, mediastinica superoanteriore e prevascolare 1,5 cm, in paraortica e paravertebrale 2 cm. Lo stesso dicasi per i linfonodi addominali paraortici, retrocavali ed interaortocavali fino a 2 cm e all'ilo epatico 2,6 cm.
PET 21/03/2008: Accumuli di tracciante a livello paracavale ed in misura a livello retrocaveale sx, ridotti in estensione ed in intensita' di fissazione specie in sede retroclaveare. Quadro di risposta parziale - Aprile 2008:ENDOXAN 400 mg/die x os per 5 gg e 6-MP 25 mg/die sempre per 5 gg. Trapianto allo genico da donatore non familiare HLA compatibile da registro in data 20/06/2008

Chemioterapia di condizionamento
Fludarabina 30 mg/mq e.v. da g 13/06/08 al giorno 16/06/08 (dose tot 200 mg) Busulfano 4 mg/Kg/die dal 14/06/08 al 16/06/08 (dose tot 936 mg) per os Thiotepa 5 mg/Kg/ die nei gg 17 e 18/06/08 (dose tot 780 mg) e.v. A giorno +14 post trapianto insorgenza di GHVD acuta trattata con 6 -Metilprednisolone 2 mg/kg/die da g 5/7/08 (+15). Il signor XY e' attualmente seguito presso il day-hospital trapianti di questa Divisione a causa di una serie di complicanze sviluppate nel post-trapianto:

Immunodepressione post trapianto

- Malattia da trapianto contro l'ospite cronica (Gvhd cronica) caratterizzata da eritema desquamativo diffuso a tutto il corpo e accompagnata da severa immunodepressione (quest'ultima legata alla GVHD di per se e anche alle terapie immunosoppressive con ciclosporina A e cortisone in atto praticate per il trattamento della GVH stessa).
- Riattivazione del Citomegalovirus
- Frequenti infezioni delle alte e basse vie respiratorie
- Infezioni cutanee ricorrenti
- Monitoraggio della terapia immunosoppressiva con ciclosporina tutt'ora in atto
- Profilassi antivirale e anti-pneumocystis in corso.
- Anemia emolitica autoimmune recidivante (con livelli di Hb che si sono ridotti fino a 8 gr/dl) con test di Coombs positivi e che ha richiesto ripresa della terapia immunosoppressiva con steroidi ad alte dosi (6 metil prednisone 1 mg/kg/die ). ultimo episodio di anemia emolitica autoimmune verificatosi nel mese di luglio 2013.
- Immunoprofilassi a passiva periodica con immunoglobuline endovena che viene effettuata presso il nostro Day-Hospital. Le suddette condizioni rendono necessario che II signor XY si debba recare presso il nostro Day-Hospital trapianti per essere sottoposto a terapie e.v. e controlli con frequenza mensile.  Inoltre permane elevato il rischio di ulteriori complicanze legate alla Graft Versus Host Disease (reazione del trapianto contro l'ospite) e il rischio di sviluppare recidiva di malattia e neoplasie secondarie all'intensa chemioterapia e radioterapia ricevute in precedenza.

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