Emocoltura

aggiornamento per il medico pratico

Cfr infezione catetere venoso centrale

cfr Urine chimico-fisiche
Il paziente febbrile
brividi
liquidi biologici: sangue
liquidi biologici: urine
liquidi biologici: espettorato

Campioni biologici

La corretta esecuzione del prelievo, la sua identificazione, la compilazione del modulo di richiesta, il trasporto tempestivo e la conservazione adeguata sono responsabilita' del reparto che ha in cura il malato. Se il paziente viene inviato in Radiologia ad effettuare un esame invasivo che ha lo scopo di ottenere del materiale per coltura, la responsabilita' e' sempre degli Operatori Sanitari del reparto dove e' ricoverato il malato. Pertanto e' buona norma far accompagnare il malato oppure farsi inviare insieme col malato anche il materiale prelevato per un corretto invio ai laboratori dedicati. La richiesta e' particolarmente importante e deve essere redatta da personale che abbia ben chiaro quali siano le indagini necessarie per quel campione. Ad esempio, e' importante riportare la terapia cui e' sottoposto il malato, perche' il laboratorio, da questa informazione, puo' trarre spunti per testare le molecole che si stanno utilizzando in clinica o per verificare eventuali sinergismi. Inoltre, in caso di terapia antibiotica in corso, si potranno mettere in arto accorgimenti per tentare di ridurre l'effetto dell'antibiotico sulle colture, come ad esempio la diluizione in brodo.

Sangue

Le emocolture sono indispensabili per la diagnosi di sepsi ed endocarditi. Nelle febbri di origine sconosciuta costituiscono un presidio fondamentale. Il prelievo sanguigno si effettua da vena periferica dopo adeguata disinfezione, in genere al culmine del picco febbrile. Si ripetono esami ogni 30 min per un numero minimo di 3 veni-punture. Si ottengono circa 10 mL di sangue. Per ogni veni-puntura si utilizzano flaconi per aerobi ed anaerobi. Bisogna ricordare che esistono anche flaconi pediatrici (1-3 ml di sangue) e flaconi che facilitano la crescita dei miceti: questi ultimi sono particolarmente utili nelle tipologie di pazienti particolarmente suscettibili alle infezioni fungine, come i pazienti ematologici neutropenici, i pazienti immunosoppressi ed i pazienti ad alto rischio di infezioni da Candida, come quelli chirurgici operati all'addome o in terapia intensiva per shock settico. In questi soggetti puo' essere utile prelevare il sangue dall'arteria: i lieviti sono piu' frequenti sul versante arterioso.  E' importante anche vedere quale flacone si positivizza per primo: C. glabrata ad esempio cresce meglio nel flacone anaerobio. Nel caso si positivizzi un flacone da emocoltura anaerobio prima dell'aerobio corrispondente della stessa veni-puntura e vi si riscontrino dei lieviti, la probabilita' che si tratti di questa specie e' elevata e, vista la sua intrinseca resistenza agli azolici, il loro utilizzo quale terapia empirica e' sconsigliato. Sul flacone va ben specificata la sede del prelievo (CVC, vena periferica, arteria, PICC ecc). Infatti il laboratorio puo' essere informato, dallo strumento di incubazione per le emocolture, sul tempo intercorso prima della positivizzazione di quel dato flacone: in tal modo si puo' individuare la genesi della sepsi.   Infatti se le emocolture prelevate dal CVC si sono positivizzate almeno 2 ore prima delle emocolture da vena periferica, cio' implica che l'inoculo in quei flaconi era maggiore di quello della vena periferica e pertanto la genesi della sepsi era nel CVC - e nella maggior parte di tali casi il CVC deve essere rimosso. In corso di setticemia da Candida spp. in terapia intensiva, si nota spesso che le emocolture prelevate da arteria si positivizzano prima di quelle prelevate dalla vena periferica.

Questa caratteristica puo' essere sfruttata nei casi in cui si ha il sospetto di infezione liquid1.jpgsistemica da Candida, a dimostrazione che prelevare campioni per emocolture anche da arteria puo' essere utile ad effettuare la diagnosi. Bisogna poi ricordare che in questi casi le emocolture da vena periferica sono positive solo nel 50% dei casi ed aumentare le percentuali di isolamento puo' essere molto utile. Oltre che i tempi di positivizzazione si possono utilizzare metodi quantitativi che permettono di calcolare il numero di germi per ml di sangue. Tali dispositivi utilizzano detergenti come la saponina, che scinde le cellule del sangue e permette la conta di tutti i microrganismi presenti. Se dal CVC si hanno cariche 10 volte maggiori di quelle dal sangue periferico, allora la sepsi e' correlata al catetere.  Unico neo: questi metodi sono alquanto costosi. In corso di batteriemia da gram-negativi i flaconi da emocoltura si positivizzano in genere in 6-10 ore, in caso di gram-positivi in 12-24 ore, i lieviti in tempi superiori alle 24 ore di incubazione. Tempi piu' brevi di incubazione depongono per cariche molto elevate. Le emocolture positive devono sempre essere sottoposte a colorazione di Gram.

La presenza di cocchi gram-positivi in catene e molto piccoli deve far pensare a streptococchi viridanti; la presenza di cocchi gram-positivi piu' grandi, un po' allungati e in coppie o corte catene deve far pensare all'enterococco; la presenza di cocchi gram-positivi in ammassi a stafilococchi. Per quanto concerne i gram-negativi, se il paziente viene dalla rianimazione e si vedono cocco-batteri gram-negativi, si puo' ipotizzare la presenza di A. baumannii; se i gram-negativi sono allungati e si osserva una lieve capsula, si puo' pensare a Pseudomonas spp. Per i lieviti, la presenza di pseudoife deve far pensare a Candida albicans. I flaconi di emocoltura devono essere seminati sui terreni corrispondenti a cio' che si e' osservato nella colorazione di Gram: ad esempio su MacConkey per i gram-negativi. Anche un terreno di arricchimento come agar-cioccolato deve sempre essere inoculato, per poter escludere la presenza di altri patogeni che, in numero minore, non erano stati evidenziati dalla colorazione di Gram - evenienza non rara. Dai flaconi anaerobi vanno allestite sub-colture sia in aerobiosi sia in anaerobiosi.

 

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