Lombalgia: anamnesi ed esame obiettivo

aggiornamento per il medico pratico

cfr Parestesie
Dolore arto inferiore

Il caso clinico reale una strana lombosciatalgia Un paziente giunge alla nostra attenzione lamentando intenso dolore lombare. Si tratta di un signore sui 60 anni, un professionista intelligente, ma al tempo stesso superstizioso. Insomma un tipo strano. Confabulando con noi, per depistarci, fa risalire i suoi sintomi ad un trauma occorsogli per caso, mentre stava per alzarsi dalla sua scrivania. A suo dire avrebbe urtato lo spigolo della scrivania con la sua schiena; cio' avrebbe causato un dolore lancinante ed insopportabile. Annuiamo per farlo contento e, nel frattempo, ci guardiamo intorno. La nostra attenzione e' colpita da un quadretto al muro su cui ci sta raffigurato Pulcinella, dove sta scritto : " Malocchio, scio'! Via da questa casa!". Decidiamo, ovviamente, di fare delle indagini mirate, fra cui iniziamo con una semplice rx del rachide lombosacrale. La diagnosi non tarda ad arrivare. Esistono nelle vertebre delle "aree di rarefazione" ossea, come di "ripetizioni". Pensiamo alla prostata. Richiediamo un PSA (antigene prostatico del siero, marcatore di tumore della prostata, una neoplasia che spesso esordisce con metastasi ossee (sic!)). Questo risulta molto elevato. Si tratta, purtroppo, nel nostro caso di un tumore prostatico in metastasi. Ci viene rabbia a pensare quanto tempo prezioso e' andato perduto dietro cure inutili come fans ed anticontratturanti.

La lombalgia

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La lombalgia si manifesta in circa l"80% della popolazione: e', infatti, la seconda causa principale di astensione dal lavoro, dopo il raffreddore comune. Sebbene questo sintomo possa annunciare una malattia a carico del rachide, esso puo' anche dipendere da disturbi urogenitali, gastrointestinali, cardiovascolari e da patologie neoplastiche. Anche lo sbilanciamento posturale. associato alla gravidanza, puo' causare una lombalgia. La modalita' d'insorgenza, la sede, la distribuzione del dolore e la sua risposta all'attivita' e al riposo, forniscono importanti indizi circa il disturbo che la provoca.  Il dolore puo' essere acuto o cronico, costante o intermittente. Puo' rimanere localizzato nella regione lombare o irradiarsi lungo il rachide o verso una o entrambi gli arti inferiori. Il dolore puo' essere esacerbato dall'attivita', di solito dai piegamenti, dalla flessione o dal sollevarsi e alleviato dal riposo, oppure puo' non esserne influenzato. La lombalgia intrinseca deriva da spasmo muscolare, irritazione di una radice nervosa, da fratture, oppure da una combinazione di queste cause. Si manifesta di solito nella parte inferiore della schiena o zona lombosacrale. Il dolore lombare puo' anche provenire dall'addome o dal fianco, segno a volte di patologie potenzialmente letali come ulcera perforata, pancreatite acuta o dissccazione di un aneurisma dell'aorta addominale

Interventi urgenti

Se il paziente lamenta dolore acuto, grave al dorso, controllare rapidamente i parametri vitali; eseguire, poi, una rapida valutazione, per escludere cause potenzialmente letali. Chiedere al paziente quando e' iniziato il dolore. Puo' correlarlo a qualche causa? Per esempio, il dolore si e' verificato dopo mangiato? Dopo una caduta sul ghiaccio? E importante che il paziente descriva il dolore. E' bruciante, trafittivo, pulsante o incessante? E costante o intermittente? Si irradia ai glutei o agli arti inferiori? Ha debolezza alle gambe? Il dolore sembra originarsi nell'addome e irradiarsi alla schiena? Il paziente ha avuto in precedenza un dolore come questo? Cosa lo fa migliorare o peggiorare? E influenzato dall'attivita' o dal riposo? Peggiora al mattino o alla sera? Il dolore sveglia il paziente? Solitamente, il dolore viscerale riferito come lombare, non e' influenzato dall'attivita' e dal riposo. Al contrario, dolori d'origine rachidea peggiorano con l'attivita' e migliorano con il riposo. Il dolore che e' causato dalle malattie neoplastiche e' frequentemente alleviato dalla deambulazione e peggiora durante la notte.

Se il paziente descrive un dolore lombare profondo non modificato dall'attivita', palpare l'addome alla ricerca di una massa pulsante in regione epigastrica. Se questo segno e' presente, sospettare la dissecazione di un aneurisma dell'aorta addominale. Sospendere ogni assunzione di cibi solidi e di liquidi in previsione di interventi chirurgici urgenti. Preparare il paziente alla reintegrazione endovenosa di liquidi e alla somministrazione d'ossigeno. Se il paziente descrive un grave dolore in sede epigastrica che si irradia attraverso l'addome fino alla schiena, valutare l'assenza di peristalsi e la presenza di resistenza e dolorabilita' addominale. Se questi segni sono presenti, e' da sospettare la perforazione di un'ulcera o una pancreatite acuta. Somministrare liquidi e farmaci per via endovenosa, fornire ossigeno e applicare un sondino naso-gastrico, sospendendo l'alimentazione.

Anamnesi ed esame obiettivo

Se le cause potenzialmente letali di dolore rachideo sono state escluse, continuare con anamnesi ed esame obiettivo piu' completi. Valutare il dolore del paziente durante l'osservazione. Formulare un'anamnesi completa, che comprenda patologie, traumi pregressi, malattie e l'anamnesi familiare. Informarsi sulle abitudini dietetiche e sul consumo di alcol del paziente. Inoltre, formulare un'anamnesi farmacologica, includendo prescrizioni passate e presenti e farmaci da banco.

Successivamente, effettuare l'esame obiettivo. Osservare il colore della pelle, soprattutto degli arti inferiori del paziente e valutare la temperatura cutanea. Palpare il polso femorale, popliteo, tibiale posteriore e pedidio. Chiedere informazioni su sensazioni strane agli arti inferiori, come torpore e formicolii. Osservare la postura del paziente, se il dolore non gli impedisce di stare in piedi. Si alza verticalmente o tende a sporgersi verso un lato? Osservare il livello delle spalle e del bacino e la curvatura della schiena. Chiedere al paziente di piegarsi in avanti, indietro e da un lato all'altro, mentre si palpano i muscoli paravertebrali, alla ricerca di spasmi. Notare se il rachide e' ruotato rispetto al tronco. Palpare la colonna dorsolombare per evidenziare dolorabilita'. Poi, chiedere al paziente di camminare, prima sui talloni, poi sulle punte: proteggerlo dalle cadute mentre effettua la manovra. La debolezza puo' riflettere una patologia muscolare o l'irritazione di una radice nervosa. Mettere il paziente in posizione seduta per valutare e confrontare tra loro i riflessi rotulei (ginocchio), del tendine di Achille e il riflesso di Babinski. Valutare la forza dell'estensore lungo dell'alluce, chiedendo al paziente di alzare l'alluce contro resistenza. Misurare la lunghezza degli arti inferiori e dei muscoli posteriori e quadricipiti bilateralmente. Notare se esiste una differenza di spessore superiore a 1 cm tra i muscoli, soprattutto nel polpaccio. Per riprodurre il dolore alla gamba e al dorso, posizionare il paziente supino sul lettino. Prendere il tallone e sollevare lentamente l'arto inferiore. Se avverte dolore, annotare l'esatta localizzazione e l'ampiezza dell'angolo tra il tavolo e l'arto inferiore. Ripetere la manovra con l'arto opposto. Il dolore lungo il nervo sciatico puo' indicare la presenza di ernia del disco o sciatalgia. Inoltre, e' importante annotare il grado di escursione dell'anca e del ginocchio. Palpare e percuotere i fianchi con la punta delle dita o effettuare la percussione con il pugno, per evocare dolorabilita' dell'angolo costovertebrale. Se la lombalgia lascia supporre una malattia potenzialmente letale, monitorare attentamente il paziente. Fare attenzione all'aumento del dolore, a alterazioni della condizione neurovascolare degli arti inferiori, alla perdita del controllo degli sfinteri intestinale o vescicale, ad alterazioni dei parametri vitali, a sudorazione e cianosi. Finche' non si giunge alla diagnosi, eliminare gli analgesici che possono mascherare i sintomi. Inoltre, sospendere l'assunzione di cibo e di liquidi, nel caso sia necessario un intervento chirurgico. Porre il paziente in posizione confortevole, se possibile, sollevando la testata del letto e ponendo un cuscino sotto le ginocchia. Incoraggiare tecniche di rilassamento come la respirazione profonda. Preparare il paziente per un'esplorazione rettale o pelvica. Possono essere necessari anche esami ematici di routine, esami delle urine, una TC, eventuali biopsie e radiografie del torace, dell'addome e del rachide. Applicare un corsetto o un tutore lombosacrale. Raccomandare al paziente di non indossarlo a letto. Puo' essere necessario applicare del calore o del ghiaccio, uno schienale, un materasso semirigido o una trazione pelvica. Spiegare l'utilita' di queste misure antalgiche. Descrivere al paziente le alternative ai farmaci analgesici, come il biofeedback e l'elettrostimolazione nervosa transcutanea. Essere consapevoli che il dolore rachideo e' notoriamente associato alla simulazione. Inviare il paziente ad altri specialisti, come fisioterapisti, terapisti occupazionali o psicologi, se indicato.

 segue cause mediche di lombalgia