MALARIA

Epidemiologia

Dopo la tubercolosi, e' la seconda malattia infettiva nel mondo, con circa 500 milioni di nuovi casi all'anno. Solamente in Africa, ne muoiono ogni anno circa 2 milioni di bambini. In Europa, i 2/3 dei casi importati sono di malaria tropicale (di cui l'80% dall'Africa). Il 40% della popolazione mondiale e' esposto alla malaria. E endemica nelle aree tropicali e subtropicali.

Agente eziologico

Esistono 4 tipi di plasmodi: vedi la tabella in basso alla pagina.

Trasmissione dei parassiti malarici

Essa avviene con la puntura di zanzara anofele femmina nelle aree endemiche; e' necessario il caldo poiche'  nei climi freddi non c'e' malaria; vie di trasmissione piu' rare: aircraft-, airport-, baggage-malaria, trasfusione di sangue. Una volta inoculati i germi della malaria (sporozoiti nella ghiandola salivare della zanzara) con la saliva, al momento in cui la zanzara anopheles succhia il sangue.  Dopo una breve permanenza nel circolo ematico, entro 45 minuti dal pasto ematico gli sporozoiti invadono gli epatociti (cellule del fegato), per i quali hanno un tropismo elevato. A questo punto, all'interno dell'epatocita inizia la prima fase di moltiplicazione asessuata (fase esoeritrocitaria ovvero esterna ai globuli rossi) detta anche schizogonica. Tale fase ha una durata variabile a seconda della specie in quanto va dai 5-7 giorni per P. falciparum a circa 15 per P. malariae e determina la formazione d'uno schizonte, che si rompe e che a seguito della lisi dell'epatocita, riversa in circolo migliaia di merozoiti mononucleati, che vanno ad infettare gli eritrociti (il piu' delle volte un merozoita per emazia ma in alcune infezioni da P. falciparum si puo' arrivare fino a 4). Il ciclo epatico determina la durata del periodo di incubazione sino al 1o attacco febbrile, quando i merozoiti escono dai globuli rossi e si scatena l'attacco febbrile. Dopo vari cicli alcuni trofozoiti si differenziano in forme eritrocitarie sessuate (gametociti). Sono queste le forme che permettono il mantenimento del ciclo del plasmodio nell'ambiente: l'uomo e' il serbatoio dei gametociti da dove pescano le zanzare. Il microgametocita (maschio) e il macrogametocita (femmina) vengono ingeriti dall'Anopheles alla puntura di un individuo infettato, durante un nuovo pasto ematico. Il ciclo sessuato nella zanzara e' detto sporogonico.

Tipo di malaria Agente eziologico - Tempo di incubazione (e' possibile anche piu' lungo) - Andamento della febbre - Prognosi
A) Forma benigna (1/3 dei casi)
Malaria quartana: Plasmodium malariae, Malaria terzana: Plasmodium vivax, Plamodium ovale: 16-50 giorni (talvolta di piu'),  da 12 giorni a oltre 1 anno,
2 giorni senza febbre, 1 giorno senza febbre. Non c'e' guarigione spontanea definitiva. Guarigione spontanea entro 5 anni
B) Forma maligna (2/3 dei casi) che puo' portare a morte in pochi giorni
Malaria tropicale: Plasmodium falciparum, incubazione da 7-30 giorni (90% dei casi)* 10% dei casi oltre 1 anno, febbre irregolare  da mancata sincronizzazione della moltiplicazione dei parassiti. e' la piu' pericolosa; mortale, altrimenti autolimitantesi dopo un periodo massimo di 18 mesi
 sintomi e forme di decorso della malaria

Manifestazioni cliniche e diagnosi differenziale

Si manifesta con:

- Febbre, evtl. con brivido e defervescenza febbrile per crisi; pero' nella malaria tropicale evtl. soltanto lieve temperatura subfebbrile
- Cefalea e dolori articolari, evtl. tosse - diagnosi differenziale : infezione influenzale Sepsi
- Dolori in ipocondrio destro, - patosplenomegalia e  Malaria biliare con ittero, d.d. con Malattie del fegato e delle vie biliari
- Malaria gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dd. con gastroenterite
- Anemia emolitica (LDH aumentata, aptoglobina diminuita), evtl. crisi emolitiche, dd con  Leuco- e piastrinopenia
Nota: tanto piu' grave e' la malattia, tanto piu' marcata e' la piastrinopenia- Ipoglicemia, d.d. con affezioni ematologiche
 

Complicanze

Nella malaria tropicale, a seguito della citoaderenza degli eritrociti parassitati, si giunge a disturbi del microcircolo con ischemia di organi importanti: - Malaria cerebrale: disturbi della coscienza, confusione, coma
Psicosi, meningite
- Cuore e polmone: edema polmonare, shock circolatorio
Cardiopatie, polmonite
- Rene: insufficienza renale acuta
Nefropatie

Diagnosi

 Considerare la possibilita' che si tratti di malaria (viaggio all'estero in un paziente con febbre). Nota: pensare alla malaria ed eseguire immediatamente le indagini diagnostiche specifiche in ogni affezione febbrile comparsa durante o sino a 2 anni dopo un viaggio ai tropici. La diagnosi deve essere posta nello stesso giorno. Una profilassi antimalarica eseguita correttamente non esclude la malaria. Il 90% di tutti i casi di malaria importati compare entro il primo mese dal rientro dai tropici.
2. Dimostrazione microscopica del parassita:
Allo scopo di escludere la malaria e' necessario allestire ogni 6 ore per almeno 24 ore strisci ematici a goccia spessa che vanno esaminati immediatamente. In caso di reperto negativo, accurata e protratta ricerca al microscopio (30 minuti). Un singolo striscio negativo non esclude la malaria. La distinzione dei diversi tipi di parassiti riesce meglio nello striscio normale che in quello a goccia spessa, il quale costituisce solo una procedura di arricchimento.
Con la cosiddetta tecnica a goccia spessa e' possibile ottenere un arricchimento dei rari plasmodi presenti: una goccia di sangue capillare viene strisciata a lungo su un vetrino portaoggetti mediante l'angolo di un altro vetrino, con un movimento circolare della durata di mezzo minuto, sino a diventare una macchia del diametro di 1 cm; lo spessore del sangue deve essere tale da permettere la lettura delle lettere di un giornale posto al di sotto del vetrino portaoggetti. Asciugare all'aria per 30 minuti e colorare con tecnica di Giemsa; infine asciugare ed esaminare al microscopio.

Secondo i "pattern" di resistenza ai farmaci anti-malarici

La Zona A e' caratterizzata dalla presenza di ceppi di plasmodio sensibili alla clorochina; e' ormai limitata all'America centrale, ai Caraibi e al Medio Oriente. La Zona B e' caratterizzata dalla prevalenza di P. vivax, con presenza di ceppi di P. falciparum resistenti alla clorochina, e comprende il subcontinente Indiano e l'Iran. La Zona C interessa tutte le altre regioni malariche, nelle quali prevalgono ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti. Questa e' una classificazione a grandi linee, perche' l'epidemiologia della malaria e i "pattern" di farmaco-resistenza variano molto, spesso anche a distanza di pochi chilometri, e sono in continua evoluzione, a causa dell'impiego intensivo e spesso improprio dei farmaci antimalarici, ma anche influenzati da sconvolgimenti ecologici e disastri naturali (per esempio uragani e tifoni). Inoltre, va considerata la recente comparsa di meflochino-resistenza nelle zone silvestri al confine tra Thailandia e Birmania e Thailandia e Cambogia.

Terapia

Chinino

Fino alla scoperta della clorochina, e' stato il principale farmaco nel trattamento della malaria. Ora sta tornando ad avere uno spazio dove si e' sviluppata una resistenza alla clorochina. Il chinino e' efficace contro tutte e quattro le specie di plasmodio e ha un costo relativamente basso, ma presenta difficolta' di somministrazione che lo rendono poco utilizzabile nelle aree in cui sono carenti, o di difficile accesso, le strutture sanitarie.

Clorochina

Raccomandata per le aree dove P. Vivax e' la specie predominante (Algeria, Marocco, Iraq, Siria, Turchia, Azerbaijan, Nord-Iran e Cina). Attualmente in tutte le zone del pianeta in cui predomina il P. Falciparum si e' sviluppata una resistenza alla clorochina che rende inefficace questo farmaco. Nonostante cio', molti protocolli nazionali dei paesi in cui si e' sviluppata la resistenza continuano a suggerire l'impiego della clorochina, che ha un costo molto basso.

Meflochina

La meflochina e' un efficace schizonticida ematico raccomandato per aree dove vi e' resistenza di P. Falciparum alla clorochina. Essa e' anche molto attiva contro P. Vivax e P. Malariae. e' un farmaco che presenta effetti collaterali non trascurabili (disturbi digestivi, disturbi a carico del sistema nervoso centrale), e' controindicato in gravidanza e non puo' essere assunto per periodi superiori a tre mesi; tutto cio' limita il suo utilizzo per uso profilattico. La meflochina, considerando anche l'alto costo del farmaco, e' tuttora il medicinale piu' usato per una profilassi a breve termine. Viene anche adoperata in terapia, ma le dosi necessarie in questo caso sono superiori, con maggiore probabilita' di effetti collaterali.

Clorochina+Proguanile (C+P)

Questa combinazione di farmaci e' raccomandato per la profilassi in aree dove sono riportati bassi livelli di resistenza di P. Falciparum alla clorochina o anche aree dove sono riportati alti livelli di resistenza di P. Falciparum alla clorochina, se il viaggiatore non tollera meflochina o dossiciclina; in aree dove e' segnalata resistenza di P. Falciparum alla clorochina, ma l'assunzione della meflochina e' controindicata, come ad es. durante le fasi iniziali di gravidanza.

Alofantrina

Negli anni '70 fu sintetizzata l'alofantrina, un 9-fenantrene metanolo, ottenuto per sintesi chimica, intrinsecamente piu' potente del chinino e della meflochina. e' considerato un ottimo farmaco antimalarico, se somministrato da personale medico sotto stretto controllo cardiologico.

Primachina

Il suo significato terapeutico si limita oggi alla terapia radicale della malaria da P. Vivax.

Antibiotici

Dall'inizio degli anni ottanta anche le tetracicline sono state usate come farmaci antiplasmodiali, sia in associazione al chinino nella terapia che come profilassi a breve termine nelle zone di resistenza alla meflochina (Nord-Tailandia, Vietnam).

Dossiciclina (DOX)

Raccomandata per aree dove e' segnalata resistenza multipla ai farmaci e nel caso in cui, pur essendo presenti alti livelli di resistenza di P. Falciparum alla clorochina, sia controindicata o non tollerata la meflochina.

Artemisinina

Recentemente si e' riscoperta una pianta usata in Cina da piu' di 2000 anni, l'Artemisia Annua, da cui viene estratta l'artemisinina. Questo farmaco realizza la rimozione rapida di parassiti con percentuale di recrudescenza bassa, elimina rapidamente i sintomi associati alla malaria, puo' ridurre potenzialmente la trasmissione dell'infezione, previene il procedere verso la malaria cerebrale, e' efficace in aree con resistenza ai farmaci e ha buona tollerabilita'.

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