LA SINDROME DA MALASSORBIMENTO

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I nutrienti sono sostanze non sintetizzate in quantita' sufficienti dal nostro organismo, pertanto devono essere assunti con la dieta. Le necessita' nutrizionali includono carboidrati, lipidi, proteine, vitamine, minerali ed oligoelementi, atti a garantire un introito energetico medio giornaliero di 2800 Kcal circa per l'uomo e 1800-2000 Kcal per la donna. Il fabbisogno specifico dei macro- e micronutrienti e':

-lipidi 100 g al giorno
-proteine 70 g
-carboidrati 250 g
 Oltre alla documentazione degli introiti alimentari, una valutazione completa dello stato nutrizionale richiede:
- Anamnesi fisiologica e patologica.
- Peso: variazione (%) rispetto all'abituale.
- Body Mass Index (BMI)= peso (kg)/altezza (m2).
- Determinazione proteine sieriche di sintesi epatica.
- Determinazione dei livelli di colesterolo e trigliceridi.
- Test di funzionalita' immunitaria: conta leucocitaria, dosaggio IgM e complemento, skin test.

Un introito insufficiente o un'anomala assimilazione gastrointestinale della dieta sono responsabili di un quadro di malnutrizione. Nella pratica clinica un soggetto e' considerato a rischio di malnutrizione se presenta uno o piu' dei seguenti requisiti:
1. perdita involontaria >10% del peso corporeo abituale nei tre mesi precedenti;
2. peso corporeo <90% del peso ideale per altezza;
3. BMI <18.5. Relativamente alla gravita', un peso corporeo <90% del peso ideale rappresenta un rischio di malnutrizione, <85% una vera e propria malnutrizione, <70% una severa malnutrizione e infine <60% e' incompatibile con la sopravvivenza.

Grado di malnutrizione

Lieve Medio Grave
Calo ponderale (%) 5-10 9-15 >15
Circonferenza braccio (percentile) 25-10 9-5 <5
Albumina (g/dl) >3 3-2 <2
Transferrina (mg/dl) 200-180 179-150 <150
Linfociti/ mm3 1500-1000 999-800 <800
Risposta skin test normale/

scarsa

scarsa assente

Si riconoscono due forme di grave malnutrizione in condizioni di inadeguata disponibilita' o fornitura di cibo: il marasma, quando c'e' carenza generalizzata di alimenti con perdita di proteine e grasso corporeo e il kwashiorkor, che e' una forma di malnutrizione proteica caratterizzata da edemi ed epatosteatosi. Il processo di digestione ed assorbimento dei nutrienti si articola in una fase cefalica, una fase gastrica ed una intestinale. La fase cefalica della digestione, stimolata dalla vista, dall'olfatto e dal pensiero del cibo, inizia il processo digestivo. Il sistema nervoso autonomo media la risposta secretoria gastrica e salivare a questo tipo di stimoli ed e' rilevabile anche una modesta stimolazione della secrezione pancreato-biliare tramite il nervo vago. La successiva stimolazione, dovuta alla presenza degli alimenti nella bocca e nel tratto gastrointestinale (Gi) superiore, aumenta notevolmente la secrezione attraverso meccanismi umorali e neuronali locali. La velocita' con la quale gli alimenti vengono normalmente masticati e deglutiti lascia poco tempo per una loro significativa digestione orale; tuttavia una buona masticazione e il mescolamento con la saliva iniziano la digestione dell'amido da parte dall'amilasi salivare e, soprattutto nei bambini, dei grassi da parte della lipasi gastrica nello stomaco.

L'azione di questi enzimi verrebbe interrotta rapidamente dall'acidita' gastrica, se non fosse per la capacita' tampone degli alimenti, che consente il proseguimento di una modesta attivita' digestiva. Il pH ottimale per la lipasi gastrica e' compreso tra 4.5 e 6.0 e si ritiene che una parte considerevole dei trigliceridi della dieta possa essere digerita da questo enzima. La digestione delle proteine inizia nello stomaco con la secrezione dei pepsinogeni gastrici e la loro attivazione a pepsine da parte dell'ambiente acido. I principali processi digestivi avvengono nel duodeno. Il rilascio del chimo dallo stomaco e' finemente regolato in modo che esso passi nel duodeno a velocita' controllata, permettendo cosi' un mescolamento efficiente con le secrezioni pancreatobiliari. Le caratteristiche del contenuto gastrico, che influenzano la velocita' di svuotamento, comprendono: la consistenza, il pH, l'osmolarita' e il contenuto lipidico e calorico. II piloro ha un'azione selettiva, in quanto consente il passaggio rapido dei liquidi, ma trattiene le particelle solide di diametro superiore ai 2 mm. Pertanto le particelle di grandi dimensioni vengono trattenute nello stomaco e progressivamente rimpicciolite dalla "macina" gastrica, fino ad essere sufficientemente piccole da consentirne un contatto stretto con gli enzimi digestivi a livello del duodeno. La contrazione della colecisti e la secrezione pancreatica sono stimolate contemporaneamente in risposta alla presenza di nutrienti nel lume duodenale. Il rilascio simultaneo di sali biliari, enzimi pancreatici e bicarbonato crea le condizioni ottimali per l'ulteriore digestione degli alimenti.

Le enterochinasi rilasciate dalla mucosa duodenale attivano gli enzimi proteolitici pancreatici con l'attivazione del tripsinogeno a tripsina. Il fatto che questi tre fattori (bile, enzimi pancreatici ed enterochinasi) rimangano separati finche' non raggiungono il lume intestinale garantisce che essi diventino attivi nei siti di assorbimento dei nutrienti. L'adeguata digestione dei lipidi dipende in maniera critica dalla presenza dei sali biliari e delle lipasi e colipasi pancreatiche a un pH vicino alla neutralita'. D'altra parte la digestione dei carboidrati e delle proteine dipende dall'azione combinata degli enzimi secreti nel lume e, per i passaggi finali, degli enzimi situati sulla membrana dell'orletto a spazzola e all'interno della mucosa intestinale. La stretta vicinanza sull'orletto a spazzola tra i siti per la digestione finale delle proteine e dei carboidrati e quelli per l'assorbimento attivo dei prodotti della digestione da' luogo a un meccanismo molto efficiente per la gestione dei nutrienti. L'area di superficie funzionale del piccolo intestino e' di circa 200 mq grazie alla presenza di pliche, villi e microvilli e, accanto all'assorbimento, garantisce inoltre funzione di barriera immunitaria (sintesi di IgA), secrezione ed assorbimento di acqua ed elettroliti (l'intestino assorbe circa 7-8 1/die di acqua, con un output ileale di 1.5 1/die), sintesi e secrezione di apolipoproteine, peptidi e amine vasoattive. Quando il chimo intestinale lascia l'ileo e passa nel colon, la maggior parte dei nutrienti e' stata digerita e assorbita e il colon procede alla deidratazione del contenuto ileale attraverso l'assorbimento di sali ed acqua e all'immagazzinamento del contenuto residuo. L'alterazione dei processi enzimatici che trasformano gli alimenti in molecole assorbibili e' definita maldigestione. Tra le possibili cause di tale condizione figurano le malattie pancreatiche con deficit di enzimi pancreatici, la sindrome di Zollinger Ellison, la sindrome postgastrectomia, il deficit di sali biliari da epatopatie o colestasi, la deconiugazione dei sali biliari da sovraccrescita batterica (per stenosi intestinali, diverticoli, ansa cieca, sclerodermia, pseudostruzione). Per malassorbimento, che puo' coesistere con una maldigestione, si intende invece una riduzione dell'assorbimento netto di uno (selettivo) o piu' nutrienti (globale). Un esempio tipico di malassorbimento selettivo e' quello dell'intolleranza al lattosio, conseguente al deficit primitivo acquisito o reversibile dell'enzima lattasi-florizin-idrolasi che si trova in sede apicale (orletto a spazzola) della membrana dell'enterocita. I sintomi clinici principali includono gonfiore, crampi addominali, flatulenza e diarrea e sono dovuti all'effetto osmotico del lattosio e dei suoi metaboliti presenti nel lume intestinale e ai gas (H2 e CO2) prodotti dalla fermentazione batterica del lattosio stesso.

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