I nutrienti sono sostanze non sintetizzate in quantità sufficienti
dal nostro organismo, pertanto devono essere assunti con la dieta. Le necessità
nutrizionali includono carboidrati, lipidi, proteine, vitamine, minerali ed oligoelementi,
atti a garantire un introito energetico medio giornaliero di 2800 Kcal circa per
l'uomo e 1800-2000 Kcal per la donna. Il fabbisogno specifico dei macro- e micronutrienti
è:
-lipidi 100 g al giorno
-proteine 70 g
-carboidrati 250 g
Oltre alla documentazione degli introiti alimentari, una valutazione completa
dello stato nutrizionale richiede:
- Anamnesi fisiologica e patologica.
- Peso: variazione (%) rispetto all'abituale.
- Body Mass Index (BMI)= peso (kg)/altezza (m2).
- Determinazione proteine sieriche di sintesi epatica.
- Determinazione dei livelli di colesterolo e trigliceridi.
- Test di funzionalità immunitaria: conta leucocitaria, dosaggio IgM e
complemento, skin test.
Un introito insufficiente o un'anomala assimilazione gastrointestinale della
dieta sono responsabili di un quadro di malnutrizione. Nella pratica clinica un
soggetto è considerato a rischio di malnutrizione se presenta uno o più dei
seguenti requisiti:
1. perdita involontaria >10% del peso corporeo abituale nei tre mesi precedenti;
2. peso corporeo <90% del peso ideale per altezza;
3. BMI <18.5. Relativamente alla gravità, un peso corporeo <90% del peso ideale
rappresenta un rischio di malnutrizione, <85% una vera e propria malnutrizione,
<70% una severa malnutrizione e infine <60% è incompatibile con la
sopravvivenza.
Lieve | Medio | Grave | |
Calo ponderale % | 5-10 | 9-15 | >15 |
Circonferenza braccio (percentile) | 25-10 | 9-5 | <5 |
Albumina (g/dl) | >3 | 3-2 | <2 |
Transferrina (mg/dl) | 200-180 | 179-150 | <150 |
Linfociti/ mm3 | 1500-1000 | 999-800 | <800 |
Risposta skin test | normale/ scarsa |
scarsa | assente |
Si riconoscono due forme di grave malnutrizione in condizioni di inadeguata disponibilità o fornitura di cibo: il marasma, quando c'è carenza generalizzata di alimenti con perdita di proteine e grasso corporeo e il kwashiorkor, che è una forma di malnutrizione proteica caratterizzata da edemi ed epatosteatosi. Il processo di digestione ed assorbimento dei nutrienti si articola in una fase cefalica, una fase gastrica ed una intestinale. La fase cefalica della digestione, stimolata dalla vista, dall'olfatto e dal pensiero del cibo, inizia il processo digestivo. Il sistema nervoso autonomo media la risposta secretoria gastrica e salivare a questo tipo di stimoli ed è rilevabile anche una modesta stimolazione della secrezione pancreato-biliare tramite il nervo vago. La successiva stimolazione, dovuta alla presenza degli alimenti nella bocca e nel tratto gastrointestinale (Gi) superiore, aumenta notevolmente la secrezione attraverso meccanismi umorali e neuronali locali. La velocità con la quale gli alimenti vengono normalmente masticati e deglutiti lascia poco tempo per una loro significativa digestione orale; tuttavia una buona masticazione e il mescolamento con la saliva iniziano la digestione dell'amido da parte dall'amilasi salivare e, soprattutto nei bambini, dei grassi da parte della lipasi gastrica nello stomaco.
L'azione di questi enzimi verrebbe interrotta
rapidamente dall'acidità gastrica, se non fosse per la capacità tampone degli
alimenti, che consente il proseguimento di una modesta attività digestiva. Il pH
ottimale per la lipasi gastrica è compreso tra 4.5 e 6.0 e si ritiene che una
parte considerevole dei trigliceridi della dieta possa essere digerita da questo
enzima. La digestione delle proteine inizia nello stomaco con la secrezione dei
pepsinogeni gastrici e la loro attivazione a pepsine da parte dell'ambiente
acido. I principali processi digestivi avvengono nel duodeno. Il rilascio del
chimo dallo stomaco è finemente regolato in modo che esso passi nel duodeno a velocità controllata, permettendo cosi' un mescolamento efficiente con le
secrezioni pancreatobiliari. Le caratteristiche del contenuto gastrico, che
influenzano la velocità di svuotamento, comprendono: la consistenza, il pH,
l'osmolarità e il contenuto lipidico e calorico. II piloro ha un'azione
selettiva, in quanto consente il passaggio rapido dei liquidi, ma trattiene le
particelle solide di diametro superiore ai 2 mm. Pertanto le particelle di
grandi dimensioni vengono trattenute nello stomaco e progressivamente
rimpicciolite dalla "macina" gastrica, fino ad essere sufficientemente piccole
da consentirne un contatto stretto con gli enzimi digestivi a livello del
duodeno. La contrazione della colecisti e la secrezione pancreatica sono
stimolate contemporaneamente in risposta alla presenza di nutrienti nel lume
duodenale. Il rilascio simultaneo di sali biliari, enzimi pancreatici e
bicarbonato crea le condizioni ottimali per l'ulteriore digestione degli
alimenti.
Le enterochinasi rilasciate dalla mucosa duodenale attivano gli enzimi
proteolitici pancreatici con l'attivazione del tripsinogeno a tripsina. Il fatto
che questi tre fattori (bile, enzimi pancreatici ed enterochinasi) rimangano
separati finchè non raggiungono il lume intestinale garantisce che essi
diventino attivi nei siti di assorbimento dei nutrienti. L'adeguata digestione
dei lipidi dipende in maniera critica dalla presenza dei sali biliari e delle
lipasi e colipasi pancreatiche a un pH vicino alla neutralità. D'altra parte la
digestione dei carboidrati e delle proteine dipende dall'azione combinata degli
enzimi secreti nel lume e, per i passaggi finali, degli enzimi situati sulla
membrana dell'orletto a spazzola e all'interno della mucosa intestinale. La
stretta vicinanza sull'orletto a spazzola tra i siti per la digestione finale
delle proteine e dei carboidrati e quelli per l'assorbimento attivo dei prodotti
della digestione dà luogo a un meccanismo molto efficiente per la gestione dei
nutrienti. L'area di superficie funzionale del piccolo intestino è di circa 200
mq grazie alla presenza di pliche, villi e microvilli e, accanto
all'assorbimento, garantisce inoltre funzione di barriera immunitaria (sintesi
di IgA), secrezione ed assorbimento di acqua ed elettroliti (l'intestino assorbe
circa 7-8 1/die di acqua, con un output ileale di 1.5 1/die), sintesi e
secrezione di apolipoproteine, peptidi e amine vasoattive. Quando il chimo
intestinale lascia l'ileo e passa nel colon, la maggior parte dei nutrienti è
stata digerita e assorbita e il colon procede alla deidratazione del contenuto
ileale attraverso l'assorbimento di sali ed acqua e all'immagazzinamento del
contenuto residuo. L'alterazione dei processi
enzimatici che trasformano gli alimenti in molecole assorbibili è definita maldigestione. Tra le possibili cause di tale condizione figurano le malattie
pancreatiche con deficit di enzimi pancreatici, la sindrome di Zollinger
Ellison, la sindrome postgastrectomia, il deficit di sali biliari da epatopatie
o colestasi, la deconiugazione dei sali biliari da sovraccrescita batterica (per
stenosi intestinali, diverticoli, ansa cieca, sclerodermia, pseudostruzione).
Per malassorbimento, che può coesistere con una maldigestione, si intende invece
una riduzione dell'assorbimento netto di uno (selettivo) o più nutrienti
(globale). Un esempio tipico di malassorbimento selettivo è quello
dell'intolleranza al lattosio, conseguente al deficit primitivo acquisito o
reversibile dell'enzima lattasi-florizin-idrolasi che si trova in sede apicale (orletto
a spazzola) della membrana dell'enterocita. I sintomi clinici principali
includono gonfiore, crampi addominali, flatulenza e diarrea e sono dovuti
all'effetto osmotico del lattosio e dei suoi metaboliti presenti nel lume
intestinale e ai gas (H2 e CO2) prodotti dalla fermentazione batterica del
lattosio stesso.