Malassorbimento e maldigestione

Aggiornamento per il medico pratico

cfr Malassorbimento
La fame
Dimagrimento patologico
Dimagrimento diagnosi

Per maldigestione si intende l'alterazione dei processi enzimatici che consentono l'assimilazione dei nutrienti. Per esempio se un pancreas non produce enzimi (cfr pancreatite cronica), allora la digestione del cibo sara' insufficiente.  Tra le possibili cause di tale condizione figurano, infatti, le malattie pancreatiche con deficit di enzimi pancreatici, ma anche la sindrome di Zollinger Ellison, condizione in cui si ha un'eccessiva produzione di acido cloridrico,  la sindrome postgastrectomia, in cui salta la fase digestiva gastrica,  il deficit di sali biliari da epatopatie o colestasi, per es. nel paziente cirrotico o con colangite sclerosante o altre condizione di ostruzione delle vie biliari e di colestasi intraepatica, la deconiugazione dei sali biliari da sovraccrescita batterica (per stenosi intestinali, diverticoli, ansa cieca, sclerodermia, pseudostruzione).Per malassorbimento, che puo' coesistere anche con una maldigestione, si intende invece una riduzione dell'assorbimento netto di uno (selettivo) o piu' nutrienti (globale).  Un esempio tipico di malassorbimento selettivo e' quello dell'intolleranza al lattosio, conseguente al deficit primitivo acquisito o reversibile dell'enzima lattasi-florizin-idrolasi che si trova in sede apicale (orletto a spazzola) della membrana dell'enterocita. I sintomi clinici principali includono gonfiore, crampi addominali, flatulenza e diarrea e sono dovuti all'effetto osmotico del lattosio e dei suoi metaboliti presenti nel lume intestinale e ai gas (H2 e CO2) prodotti dalla fermentazione batterica del lattosio stesso. La severita' dei sintomi dipende dal carico di lattosio ingerito e dalla capacita' del colon di assorbire gli acidi grassi a corta catena (SCFA) prodotti dalla fermentazione batterica dello zucchero. Altri esempi di malassorbimento selettivo comprendono l'intolleranza al fruttosio e il malassorbimento ileale di acidi biliari in pazienti con resezioni, interventi di bypass o gravi patologie dell'ileo (es, morbo di Crohn). Piu' frequentemente il malassorbimento e' pero' globale: i segni e i sintomi clinici (intestinali ed extraintestinali) dipendono strettamente dai nutrienti malassorbiti e sono riassunti nella tabella. Le patologie in cui si realizza un quadro di malassorbimento globale sono numerose, tra esse figurano la malattia celiaca, la sprue tropicale, il morbo di Whipple, la sindrome da contaminazione batterica, la sindrome dell'intestino corto, le parassitosi intestinali, le enteriti eosinofile, il linfoma, la linfangectasia intestinale, le malattie infiammatorie intestinali. In relazione alla sede di lesione o alla tappa compromessa nel processo di assorbimento e trasporto dei nutrienti.  Malassorbimento da disordini premucosi o luminali: l'esempio tipico e' rappresentato dalla sindrome da contaminazione batterica del tenue (bacterial overgrowth syndrome). La popolazione microbica nel tenue di questi pazienti e' variabile, complessa e di solito ricalca la composizione batterica del colon, data la presenza di Bacteroides,   lactobacilli anaerobi, Enterobacteriaceae facoltative, enterococchi, clostridi e difteroidi

Sintomi e segni di malassorbimento e rispettivo background fisiopatologico.

La sindrome e' associata a sintomi addominali aspecifici e cattiva assimilazione dei nutrienti, tra cui cobalamina (vitamina B12), lipidi, carboidrati e proteine. In generale, il malassorbimento in questa patologia puo' essere attribuito agli effetti intraluminali dei batteri in replicazione, che si esplicano in una diminuita attivita' delle disaccaridasi, ridotto trasporto di aminoacidi, monosaccaridi e acidi grassi ed enteropatia protidodisperdente.


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I batteri utilizzano competitivamente la cobalamina introdotta con la dieta, cosi' che non e' disponibile in quantita' sufficienti per l'assorbimento da parte dell'ospite. Questi stessi batteri sintetizzano acido folico e lo liberano nel lume del tenue da dove viene assorbito, per cui i pazienti hanno raramente un deficit di folati. II malassorbimento lipidico (steatorrea) e' una conseguenza della deconiugazione batterica dei sali biliari con rilascio di acidi biliari liberi che sono prontamente assorbiti dal digiuno, impedendo cosi' la normale formazione di micelle miste di lipidi e sali biliari e dunque l'assorbimento dei grassi. Il malassorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E, K) puo' verificarsi come conseguenza del malassorbimento lipidico. Infine sono caratteristici di questa sindrome anche il malassorbimento di carboidrati e di proteine. Il primo si verifica per degradazione batterica intraluminale degli zuccheri e danno funzionale delle disaccaridasi dell'orletto a spazzola della mucosa del tenue; il secondo consegue alla combinazione di un alterato assorbimento degli aminoacidi e un utilizzo delle proteine assunte con la dieta da parte dei batteri.

Sintomo o segno e background fisiopatologico

Sintomi gastrointestinali

-Diarrea: attivita' osmotica di carboidrati o di acidi grassi a catena corta oppure per attivita' secretoria di acidi biliari e acidi grassi
-Distensione addominale, flatulenza: Riduzione della superficie assorbente oppure produzione batterica di gas a partire dai carboidrati nel colon o nella contaminazione batterica del tenue
-Dolore: dovuto a meteorismo
-Ascite: perdita proteica o malassorbimento
-Fetore alito e/o feci: malassorbimento proteico o perdita intestinale di proteine
 

Sintomi muscoloscheletrici

- Tetania, debolezza muscolare, parestesia: Malassorbimento di vitamina D, calcio, magnesio e fosforo
- Dolore osseo, osteomalacia, fratture: deficit di proteine, calcio o vitamina D

Sintomi di cute e mucose

- Facilita' a lividi, ecchimosi, petecchie: deficit di vitamina K e C
- Glossite, cheilosi, stomatite: deficit del complesso vitaminico B, C, folati e ferro
- Edema: perdita proteica o malassorbimento
- Acrodermatite, dermatite squamosa: deficit di zinco o acidi grassi essenziali
- Ipercheratosi follicolare: deficit di vitamina A
- Dermatite iperpigmentata: deficit di niacina
- Unghie sottili con deformazione a cucchiaio: deficit di ferro
- Dita a bacchetta di tamburo: grave malassorbimento di nutrienti

Altri sintomi

- Calo ponderale, iperfagia: malassorbimento di nutrienti
- Anemia: deficit di ferro, folati o vitamina B12
- Nefrolitiasi: aumentato assorbimento colico di ossalati
- Amenorrea, impotenza, infertilita': multifattoriale (inclusi malassorbimento proteico, anemia)
- Cecita' notturna, xeroftalmia: deficit di vitamina A
- Neuropatia periferica: deficit di vitamina B12
- Stanchezza, fatica, debolezza: deplezione calorica, deficit di ferro e folati, anemia

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