Alcune condizioni della mucosa intestinale determinano una compromissione
funzionale dell'assorbimento dei nutrienti. Per es. può accadere che la mucosa del
tenue risulti alterata nel suo aspetto anatomico o ridotta per estensione. In tale
gruppo rientrano la maggior parte delle patologie da malassorbimento tra cui, per
esempio, il morbo di Whipple, affezione sistemica cronica causata da un bacillo
Gram-positivo, il Tropheryma whippelii.
Nella maggior parte dei casi interessa il tenue, ma possono essere
coinvolti diversi organi, inclusi le articolazioni, l'apparato cardiovascolare e
il sistema nervoso centrale.
I sintomi e le caratteristiche cliniche sono proteiformi
e comprendono calo ponderale, diarrea, malassorbimento, febbre, artralgie, iperpigmentazione
cutanea e demenza. Le alterazioni istopatologiche che rendono ragione del malassorbimento
comprendono la distensione dei villi a causa di un'infiltrazione di macrofagi PAS-positivi
nella lamina propria e presenza dei singoli batteri extracellulari nello stroma
della mucosa.
Comune è anche un'ostruzione dei linfonodi mesenterici e retroperitoneali
che contribuisce ad aggravare il quadro clinico. Un'altra patologia in cui la funzione
assorbente della mucosa è notevolmente ridotta è la sindrome dell'intestino corto
(short bowel syndrome), che può essere definita come una sindrome da malassorbimento,
risultato di un'estesa resezione intestinale con digiuno "residuo" inferiore ai
100 cm. Le principali cause di tale sindrome sono le malattie infiammatorie intestinali
croniche, in particolare il morbo di Crohn, l'infarto mesenterico, i bypass digiunoileali
e i danni provocati da radiazioni.
La conseguenza principale delle resezioni intestinali estese è la perdita della superficie delle aree di assorbimento, che porta ad un malassorbimento dei macronutrienti, dei micronutrienti, degli elettroliti e dell'acqua. Il grado di malassorbimento dipende dalla lunghezza dell'intestino residuo, dalla parte specifica di tenue e crasso asportata, dalla perdita di processi di trasporto e di cellule endocrine in essa contenuti e dalla capacità di adattamento dell'intestino residuo nel tempo. Altri fattori, insieme all'assenza della mucosa intestinale, contribuiscono allo sviluppo di diarrea e steatorrea. La rimozione dell'ileo e specialmente della valvola ileociecale, rispetto alla rimozione digiunale, comporta una diarrea più severa. In assenza di una parte o di tutto l'ileo, la diarrea può dipendere dall'aumento degli acidi biliari nel colon, con conseguente aumento della secrezione di acqua ed elettroliti.
L'assenza della valvola ileociecale è anche associata ad un ridotto tempo di transito intestinale e a contaminazione batterica colica. Oltre alla diarrea e alla steatorrea, in alcuni pazienti insorgono anche sintomi extraintestinali. Nei pazienti sottoposti solo a resezione del tenue si riscontrano con maggior frequenza calcoli renali costituiti da ossalato di calcio, per aumento dell'assorbimento di ossalato da parte del colon con conseguente iperossaluria. In molti pazienti con resezioni estese del piccolo intestino aumenta la secrezione acida dello stomaco per un meccanismo ancora da definire. L'ipersecrezione acida potrebbe dipendere dalla ridotta inibizione ormonale della stessa secrezione oppure dall'aumento dei livelli di gastrina conseguente al ridotto catabolismo della gastrina circolante.
Rientrano in questo gruppo le patologie in cui vi è una compromissione della tonaca sottomucosa a causa della deposizione di tessuto che impedisce l'assorbimento delle molecole assorbibili, pur conservando inalterata la tonaca mucosa. è il caso della sclerodermia, patologia del connettivo, caratterizzata precocemente da vasculopatia, che causa ischemia e progressiva disfunzione d'organo. Il quadro istologico tipico include atrofia degli strati muscolari con aumento dei depositi di elastina e collagene nella sottomucosa e nella sierosa e tra i fasci di muscolatura liscia della muscolare esterna.
La biopsia del tenue può rivelare un aumento del numero di plasmacellule nella lamina propria e depositi di collagene attorno e tra i lobuli delle ghiandole di Brunner nella sottomucosa duodenale. Anche l'amiloidosi, patologia da accumulo di una sostanza proteica, fibrosa ed insolubile, detta amiloide, si caratterizza per la deposizione della stessa principalmente negli spazi extracellulari di vari organi e tessuti tra cui il tratto gastroenterico, dove è responsabile di malassorbimento oltre che ostruzioni, ulcerazioni, emorragie, perdite proteiche e diarrea.
MALASSOR- BIMENTO |
TEST |
Lipidico | Dosaggio grassi fecali Breath test alla trioleina marcata |
Glucidico | Breath test: all'idrogeno, al lattosio al fruttosio |
Proteico | Misurazione contenuto di azoto nelle feci (raro utilizzo) |
Cobalamina | Test sierologici (B12 sierica ed intraeritrocitaria) |
Sali biliari | SeHCATtest C-TCAtest |
Da insufficienza pancreatica esocrina | Dosaggio grassi fecali Chimotripsina o elastasi fecale |
Si tratta di quadri di disfunzione o ostruzione vascolare o linfatica che comportano
il mancato trasporto in circolo e la perdita di nutrienti nel tratto gastroenterico.
Un esempio è dato dalla linfangectasia intestinale, enteropatia protidodisperdente
in cui, come conseguenza di una disfunzione linfatica intrinseca dell'intestino
o di una parziale ostruzione dei linfatici per ingrossamento linfonodale o per cardiopatia,si
instaurano una marcata ipoproteinemia, edemi declivi, steatorrea e diarrea da acidi
grassi.
Risposta alla dieta ipolipidica: Si
è estremamente raro il riscontro di una perdita selettiva soltanto di albumina
o di globulina; inoltre, attraverso i linfatici anomali e dilatati, possono
essere persi anche i linfociti periferici, risultandone una discreta linfopenia.
Oltre alla steatorrea e alla protidodispersione, tutti gli altri aspetti della
funzione intestinale di assorbimento sono normali. Il trattamento dell'ipoproteinemia
è basato sulla dieta ipolipidica e sulla somministrazione di trigliceridi a
catena media (MCT), che passano in circolo tramite il sistema portale anzichè
attraverso i linfatici. Per quanto riguarda la valutazione della funzione
digerente e dell'assorbimento gastrointestinale, i principali test diagnostici
utilizzati sono riassunti in tabella. Inoltre bisogna correggere i deficit nutrizionali. Nelle pancreatopatie gravi,
nei disordini dell'assorbimento intestinale dei grassi e nella sindrome
dell'intestino corto, possono essere somministrati trigliceridi a catena media
come fonte di calorie nella dieta.
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