Pelle marezzata

aggiornamento per il medio pratico

Shock anafilattico
brividi
sensazione di freddo
Collasso cardiocircolatorio
anuria, introduzione

Caso clinico reale

Durante un turno di guardia da giovani veniamo chiamati in urgenza al pronto soccorso. Il paziente e' una donna anziana con metastasi diffuse da un carcinoma del polmone. La paziente e' in coma, presenta gasping, cioe' quel caratteristico respiro automatico boccheggiante, da coma terminale. Iniziamo a monitorizzarla ed eseguiamo un emogas, mentre applichiamo un monitor per apprezzare l'attivita' cardiaca. I complessi sono rari e slargati, compaiono marezzature periferiche. Un rianimatore ci coadiuva. La paziente, purtroppo, si avvia all'exitus, il polso e' filiforme, la pupilla presenza anosocoria, segno di una lesione acuta encefalica, la pelle e' marezzata, cioe' fredda e bluastra, a chiazze caratteristiche. Infatti, col senno di poi, la paziente aveva avuto un ictus emorragico correlabile a metastasi cerebrali. La marezzatura della cute e' un'alterazione a chiazze del colorito cutaneo, indice di modificazioni primitivamente o secondariamente coinvolgenti i vasi ematici del derma profondo, medio o superficiale.

Questa puo' derivare da disturbi ematologici, immunologici o da connettivopatie, arteriopatia cronica, disprotidemie, immobilita', esposizione al caldo o al freddo, shock. La comparsa di marezzatura cutanea puo' essere una reazione fisiologica, come la marezzatura diffusa, che si sviluppa quando l'esposizione al freddo causa stasi venosa nei vasi della cute (cute marmorea). Una marezzatura che si associa ad altri segni e sintomi colpisce di solito le estremita', indicando, frequentemente, una riduzione del flusso ematico. Per esempio, la livedo reticularis, caratteristica forma di reticolo rosso-bluastro, si verifica quando il vasospasmo dei vasi del derma intermedio determina un rallentamento locale del flusso ematico nei capillari e nelle piccole vene superficiali dilatate. Lo shock causa marezzatura cutanea da vasocostrizione sistemica.

Anamnesi ed esame obiettivo

 La cute marezzata puo' indicare uno stato di emergenza, che necessita di una rapida valutazione e intervento. In ogni caso, se il paziente non presenta insufficienza respiratoria, formulare un'anamnesi. Chiedere se la marezzatura e' insorta improvvisamente o gradualmente. Valutare se il quadro clinico e' di estrema urgenza, per esempio quello di un paziente da rianimare in acidosi metabolica e shock di pompa. Il paziente ha altri sintomi, quali dolori, parestesie o formicolio di un'estremita'? Se si', scompaiono con i cambiamenti di temperatura?
Osservare il colore della pelle del paziente e palpare le braccia e gli arti inferiori per la presenza di edemi e differenze di temperatura tra le estremita'. Valutare anche la presenza (o l'assenza) dei polsi periferici e le loro caratteristiche. Osservare soluzioni di continuita' della cute, masse muscolari e distribuzione dei peli. Inoltre, valutare anche motilita' e sensibilita'.

Cause mediche di marezzatura in ordine di frequenza

Shock ipovolemico

La vasocostrizione da shock provoca, in genere, marezzatura della cute, inizialmente su ginocchia e gomiti. Man mano che lo shock si aggrava, la marezzatura diviene generalizzata. Segni precoci includono comparsa improvvisa di pallore, cute fredda, agitazione, sete, tachipnea e lieve tachicardia. Con il progredire dello stato di shock, i reperti associati includono cute fredda e asciutta, polso frequente e filiforme, ipotensione, riduzione della pressione differenziale, contrazione della diuresi, temperatura corporea anormale, confusione mentale, riduzione del livello di coscienza.

Acrocianosi

In questa rara patologia, ansia o esposizione al freddo possono causare vasocostrizione delle piccole arteriole cutanee. Ne risulta marezzatura persistente, simmetrica, blu-rossastra, su mani, piedi e naso interessati.

Occlusione arteriosa (acuta).

I segni inziali includono cambiamento di temperatura e colore della cute. Il pallore puo' evolvere in cianosi a chiazze e livedo reticularis. La demarcazione di colore e temperatura della pelle si sviluppa al livello dell'ostruzione. Altri segni includono l'insorgenza improvvisa di dolore alle estremita' e, a volte, parestesie, paresi e sensazione di freddo nell'area colpita. L'esame obiettivo rivela polsi ridotti o assenti, estremita' fredde, tempo di riempimento capillare prolungato, pallore e diminuzione dei riflessi.

Arteriosclerosi obliterante

Le placche aterosclerotiche determinano la riduzione del lume arterioso, provocando una riduzione del flusso ematico attraverso le arterie colpite. La riduzione del flusso ematico alle estremita' (piu' spesso, a quelle inferiori) determina l'insorgenza di segni e sintomi, quali pallore degli arti inferiori, cianosi, eritema a chiazze e livedo reticularis. Altri reperti associati includono diplopia intermittente (sintomo piu' frequente), diminuzione o assenza di polsi pedidii e arti inferiori freddi. Altri sintomi includono freddo e parestesia.

Malattia di Buerger

Questa forma di vasculite provoca variazioni unilaterali o asimmetriche di colore cutaneo e marmorizzazione, in particolare una livedo degli arti inferiori. Essa causa anche diplopia intermittente ed eritema lungo il decorso dei vasi sanguigni delle estremita'. Durante l'esposizione al freddo, i piedi sono freddi, cianotici e insensibili, piu' tordi, divengono caldi, rossi e si avvertono formicoli'i. Altri reperti includono alterazione dei polsi periferici e neuropatia periferica. La malattia di Buerger e' solitamente esacerbato dal fumo.

Crioglobulinemia

Questa patologia necrotizzante causa livedo reticularis a chiazze, petecchie ed ecchimosi. Altri reperti ineludono febbre, brividi, orticaria, melena. ulcere cutanee, epistassi, fenomeno di Raynaud, emorragie oculari, ematuria e gangrena.

Livedo reticularis (idiopatica o primaria)

La marezzatura, simmetrica diffusa, puo' interessare mani, piedi, braccia, arti inferiori, natiche e tronco. Inizialmente, il reticolo e' intermittente, e si intensifica con l'esposizione al freddo o con lo stress; alla fine l'aspetto a venatura di marmo permane anche con il riscaldamento.

Periarterite nodosa

I reperti cutanei possono includere livedo reticularis asimmetrica, a chiazze, noduli palpabili lungo il decorso delle arterie di media dimensione, eritema, porpora, ipotrofi'a muscolare, ulcere, gangrena, neuropatia periferica, febbre, calo ponderale e malessere generalizzato.

Policitemia vera

Questa patologia ematologica provoca livedo reticularis, emangiomi, porpora, rossore, noduli ulcerativi e lesioni simili a quelle della sclerodermia.

Artrite reumatoide

Si caratterizza per marezzature e rigidita' articolare con noduli sottocutanei.

Lupus eritematoso sistemico

Si tratta di una connettivopatia, una malattia autoimmune molto grave, con ripercussioni sistemiche.
 

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