Meningiti batteriche

aggiornamento per il medio pratico

Cefalea primitiva

L'esame del liquor e' fondamentale, ma in tutte le forme di meningiti e' raccomandato anche effettuare emocolture. L'aumento delle cellule e' sempre presente con valori da 100 a 10.000 cellule per mm3, aumento delle proteine sopra a 50 mg/dL e riduzione del glucosio (<40 mg/dL).


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Vi e' quasi sempre una predominanza dei neutrofili (80-90%) anche se a volte vi puo' essere un aumento dei linfociti. Nelle forme batteriche con un numero di cellule nel liquor basso, la prognosi e' in genere sfavorevole. La colorazione di Gram del liquor permette l'identificazione rapida dell'agente eziologico con una sensibilita' del 60-90% ed una specificita' del 97%

Cause di meningite batteriche

-N. meningitidis
-Cocchi gram-negativi capsulati, a chicco di caffe', intracellulari
-S. pneumoniae
-Diplococchi capsulati a fiamma, gram-positivi
-H.influenzae
-Coccobatteri gram-negativi piccoli, capsulati
-L.monocytogenes Batteri squadrati grandi, gram-positivi

I vetrini devono essere allestiti sul liquor centrifugato ed in genere lasciati asciugare all'aria perche' nelle forme batteriche vi e' molta fibrina nel liquor e pertanto, se lasciato asciugare in termostato o nel fornetto, si possono creare dei coaguli che rendono di difficile interpretazione la lettura del vetrino.   La positivita' alla colorazione gram dipende dal numero di batteri nel liquor: se i batteri sono <103 CFU/mL la positivita' del gram si ha nel 25% dei casi; se i batteri sono da 103 a 105 la positivita' del gram sale al 60%; se invece i batteri sono presenti in valori >105 la positivita' del gram sale al 97%. La centrifugazione aumenta di 100 volte la possibilita' di avere positiva una colorazione di Gram. La sensibilita' del test di colorazione di Gram dipende anche dall'agente eziologico: infatti il test risulta positivo nel 90% dei casi per S. pneumoniae, nell'86% per H. influenzae, nel 75% per N. meningitidis, nel 50% per batteri gram-negativi e solo nel 25% nei casi di Listeria. Un esame semplice da realizzare e' la ricerca degli antigeni batterici con un test al lattice che e' pronto in circa 20-30 minuti. Questo test purtroppo ha una bassa sensibilita' e puo' pertanto risultare utile ad esempio nei casi con segni e sintomi di meningite batterica e colorazione di Gram non dirimente per una diagnosi. Bisogna ricordare che un test antigenico negativo non esclude una meningite batterica.

Per il solo Pneumococco si puo' utilizzare l'antigene batterico urinario, che viene rilevato per cromatografia su strato sottile. Il test si puo' effettuare sulle urine e sul liquor (anche se in questo caso non e' standardizzato) e puo' in circa 10 minuti darci la diagnosi eziologica della meningite. Nuove tecniche molecolari per la ricerca dei genomi batterici nel liquor stanno prepotentemente emergendo nella diagnostica delle meningiti batteriche e, sebbene ancora non utilizzabili nella routine quotidiana, tali tecniche possono rappresentare un utile strumento per rilevare o confermare diagnosi eziologiche dubbie. Per tale motivo e' utile congelare sempre un'aliquota di liquor, perche' in caso di mancata diagnosi si puo' inviare il materiale ad un laboratorio di riferimento per i test di amplificazione genica. La coltura e' positiva nel 70-85% delle meningiti batteriche naive, cioe' ancora non trattate con una terapia antibiotica prima della puntura lombare; l'identificazione e l'antibiogramma in genere impiegano 48 ore ad essere pronti. La terapia antibiotica nelle meningiti deriva non da studi clinici controllati ma dall'esperienza clinica e da studi sul modello animale, specialmente sul coniglio. Per quanto riguarda il tempo massimo di ritardo nell'effettuare una terapia in attesa del referto degli esami diagnostici, non esistono studi prospettici in proposito, ne' gli studi retrospettivi sono riusciti a definire con certezza quale ritardo sia associato a un decorso peggiore. Sembra comunque intuitivo, visto che i pazienti con un maggior carico batterico nel liquor hanno una prognosi piu' sfavorevole, iniziare la terapia antibiotica prima possibile: cio' dovrebbe essere fatto a maggior ragione in coloro che hanno fattori prognostici sfavorevoli o che hanno mostrato un rapido deterioramento del loro stato di coscienza (Glasgow Coma Score <10, ipotensione, convulsioni). Poiche' la terapia con steroidi iniziata prima di quella antibiotica, come si vedra', ha un impatto favorevole sull'esito della meningite, la terapia antibiotica in queste forme gravi dovra' essere comunque preceduta dalla terapia cortisonica. Desametasone 10 mg, somministrato 15-20 minuti prima, o contemporaneamente alla prima dose di antibiotico, e poi continuato ogni 6 ore per 4 giorni, si e' dimostrato efficace nel ridurre l'esito sfavorevole dal 25 al 15% in pazienti con meningite batterica (definita come liquor purulento, batteri al gram del liquor o >1.000 neutrofili per mm3 di liquor). Si puo' calcolare con una formula matematica quanti pazienti si debbano trattare per salvare la vita di 1 paziente con lo strumento terapeutico in oggetto, e tale valore viene definito "number needed to treat (NNT)": nel caso del cortisonico l'NNT e' risultato di 10 (cioe' bisognava trattare almeno 10 pazienti per salvarne uno). La mortalita', utilizzando la terapia steroidea, e' stata ridotta dal 15 al 7% e il beneficio mag-giore si e' avuto nei pazienti con Glasgow Coma Score tra 8 ed 11, cioe' con un'alterazione della coscienza intermedia. Inoltre la terapia con desametasone ha ridotto l'esito negativo (da 52 al 26%) specialmente nei pazienti con meningite pneumococcica (NNT: 4 pazienti per avere almeno un esito positivo) ed in questa forma ha ridotto la mortalita' dal 34 al 14%. Pertanto l'uso del test rapido per la ricerca dell'antigene urinario puo' essere molto utile, anche al PS, perche' permette di impostare una terapia benefica con steroidi prima di quella antibiotica (nella nostra esperienza pisana, negli ultimi 10 casi di meningite pneumococcica tutti i pazienti avevano positivo l'antigene pneumococcico rapido su liquor e 9 su 10 positivo sulle urine). Bisogna poi sottolineare che il beneficio del desametasone sull'esito della meningite e' indipendente dagli eventuali effetti collaterali dello steroide.

Alcuni esperti pero' sospendono il desametasone se non viene confermata l'eziologia pneumococcica, dato che non e' stata dimostrata l'efficacia di tale cortisonico nelle meningiti batteriche non pneumococciche. Poiche' potrebbe essere un problema somministrare dosi cosi' alte di steroidi nelle meningiti associate a' shock settico, in questi casi sono indicate dosi di idrocortisone molto minori; l'effetto benefico del desametasone nello shock settico non e' stato del tutto chiarito. L'uso dello steroide prima dell'antibiotico e' utile nel bloccare la cascata citochimica infiammatoria che puo' far peggiorare le condizioni neurologiche (convulsioni e coma) e generali del paziente. Nei modelli sperimentali di meningite batterica vi e' un momento, dopo l'inizio della terapia antibiotica, a partire dal quale si perde l'effetto benefico del cortisone; tuttavia questo discrimen temporale non e' stato ben fissato, e dunque, al momento, si raccomanda di iniziare il cortisone prima della terapia antibiotica. La puntura lombare dovrebbe essere ripetuta nei pazienti che non rispondono clinicamente dopo 48 ore di terapia. Questo e' particolarmente utile nei casi di meningite da pneumococco resistente alla penicillina che vengono trattati con vancomicina e desametasone, dato che la riduzione dell'infiammazione delle meningi provoca un minor passaggio della vancomicina. La durata della terapia antibiotica varia in base al patogeno ed e' lasciata all'esperienza per-sonale del terapeuta, poiche' non esistono dati basati sull'evidenza; il trattamento si intende endovenoso per tutto il periodo dell'ospedalizzazione.
La mortalita' per la meningite pneumococcica e' del 19-37%, con un 30% di sequele neurologiche nei sopravvissuti. La mortalita' nella meningite meningococcica e' del 3-13%, con sequele nell'ordine del 3-7%.

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