Menorragia

aggiornamento per il medico pratico: perdite ematiche dai genitali

cfr anche metrorraggia
perdite vaginali

La menorragia, sanguinamento mestruale consistente o molto abbondante, puo' presentarsi come episodio isolato o cronico. Nella menorragia, il sanguinamento e' piu' cospicuo rispetto al normale flusso mestruale; la perdita di sangue con il ciclo mestruale ammonta a 80 ml o piu' al mese.  La menorragia. una forma di sanguinamento uterino di natura disfunzionale, puo' derivare da patologie endocrine o ematologiche, dallo stress e dall'impiego di alcuni farmaci e procedure. Interventi urgenti.  Il medico deve valutare lo stato emodinamico rilevando i parametri vitali ortostatici, specialmente fare riferimento alla ferritinemia, se essa dovesse risultare ai limiti inferiori della norma, controllando il valore dell'emocromo in grammi di emoglobina/dl ed il valore del volume globulare medio (MCV). Nel caso in cui si dovessero riscontrare alterazioni di tali parametri e' opportuno intervenire con terapia marziale, anche per via parenterale nei casi piu' ostinati. Particolare attenzione deve essere prestata per valori di MCV inferiori alla norma da correlare alle cosiddette"microcitemie" da alterata produzione di emoglobina (anemia mediterranea, talassemie in genere).  In tali casi l'elettroforesi dell'emoglobina A2 puo' fornire la diagnosi differenziale con le forme di anemia carenziale sideropenia.

Nel caso di perdite abbondanti occorre ripristinare al piu' presto la volemia della paziente, posizionando un valido catetere endovenoso per iniziare la somministrazione di emazie concentrate (controllare emocromo!) e/o liquidi, qualora la paziente mostri aumento della frequenza cardiaca di 10 battiti al minuto, diminuzione della pressione sistolica di oltre 10 mmHg o eventuali segni di shock ipovolemico, quali pallore, tachicardia, tachipnea e cute fredda e asciutta. In tale evenienza la paziente va messa in posizione supina con i piedi sollevati e somministrare ossigeno supplementare in caso di necessita'. Quindi, preparare la paziente all'esame obiettivo della regione pelvica al fine di determinare la causa di sanguinamento.

Diagnosi e notizie anamnestiche

La storia clinica della paziente con menorragia

Quando le condizioni della paziente lo consentono, occorre formulare un'anamnesi. Determinare l'eta' del menarca, la durata dei periodi mestruali e l'intervallo tra essi. Stabilire la data delle ultime mestruazioni e informarsi circa ogni recente cambiamento del normale ciclo mestruale. Far descrivere alla paziente tipo e quantita' di sanguinamento. Per esempio, quanti assorbenti o tamponi utilizza la paziente, chiedere se la paziente ha notato la presenza di coaguli o frammenti di tessuto nel sangue. Successivamente, chiedere alla paziente se e' attiva sessualmente, se fa uso di contraccettivi e di quale tipo. La paziente potrebbe essere incinta: in questa evenienza occorre pensare anche all'eventualita' di una gravidanza extrauterina (!!), specie se sussistono condizioni di "addome acuto", con segni di ipotensione e shock. La paziente ha avuto altre gravidanze, in quale numero, sul loro esito e su ogni complicanza connessa. Valutare se e' stato eseguito un PAP test e se il risultato dello stesso ha confermato displasie delle cellule o eventuali infezioni o se sono state riscontate cellule francamente neoplastiche nello striscio vaginale e se la paziente ha provveduto ad ulteriori indagini del caso.  Inoltre, indagare su eventuali episodi precedenti di sanguinamento patologico e l'esito di qualsiasi cura. Se possibile, formulare l'anamnesi delle gravidanze della madre della paziente e determinare se la paziente e' stata trattata con dietilstilbestrolo in sede intrauterina. Altre cose da notare sono,  soprattutto,  se la paziente o la sua famiglia hanno un'anamnesi positiva per patologie della tiroide, delle ghiandole surrenali, malattie epatiche, discrasie ematiche o tubercolosi poiche' queste possono predisporre a menorragia. Inoltre, chiedere alla paziente di interventi chirurgici precedenti o recente stress emotivo. Inoltre, verificare se la paziente ha effettuato radiografie o se e' stata esposta a terapia radiante, dato che questi potrebbero essere indici di una precedente cura di una menorragia.

Cause mediche di menorragia

Discrasie ematiche

La menorragia e' uno dei molti segni di patologia da sanguinamento. Altri possibili segni associati comprendono epistassi, sanguinamento gengivale, porpora, ematemesi, ematuria e melena.

Endometriosi

La menorragia puo' essere un segno di questa patologia, nella quale il tessuto uterino si ritrova al di fuori della cavita' uterina. Tuttavia, il sintomo classico e' la dismenorrea. La presenza di altri reperti dipende dalla localizzazione del tessuto ectopico fuori dall'utero, ma possono essere comunque pre-senti dispareunia, dolore sovrapubico, disuria, nausea, vomito e crampi addominali. Spesso, alla palpazione bimanuale e' possibile riscontrare una cospicua massa annessiale fissa.

Ipotiroidismo

La menorragia e' un segno precoce frequente ed e' associata a segni non specifici come astenia, intolleranza al freddo, stipsi e incremento ponderale malgrado l'anoressia. Con la progressione dell'ipoti-roidismo, si riducono le capacita' motori e intellettive, la cute diventa secca, pallida, fredda e pastosa, i capelli diventano secchi e radi, le unghie divengono spesse e fragili. Si riscontrano frequentemente mialgie, disfonia, diminuzione della libido e sterilita'. Infine, la paziente sviluppa un caratteristico volto opaco inespressivo, con edema di viso, mani e piedi. Inoltre, i riflessi tendinei profondi sono ritardati e si possono verificare bradicardia e distensione addominale.

Fibromi uterini

La menorragia e' il segno piu' frequente, ma si possono osservare anche altre forme di sanguinamento uterino alterato come dismenorrea o leucorrea. Eventuali reperti collegati comprendono dolori addominali, sensazione di pienezza addominale, lombalgie, stipsi, imperiosita', urgenza minzionale e aumento volumetrico dell'utero, in genere non dolente.

Altre cause

Farmaci

L'uso di contraccettivi orali puo' causare l'esordio improvviso di una menorragia profusa e prolungata. Gli anticoagulanti sono stati associati a un eccessivo flusso mestruale. In alcune donne, i contraccettivi iniettabili o per impianto cutaneo, possono causare menorragia. Alcune erbe medicinali, come il ginseng, possono causare menorragia nel periodo postmenopausale.

Dispositivi intrauterini

La menorragia puo' derivare dall'uso di dispositivi contraccettivi intrauterini.

Considerazioni particolari

Continuare a tenere la paziente sotto controllo per individuare segni d'ipovolemia. Controllare il bilancio idrico e stimare la perdita ematica uterina registrando il numero degli assorbenti o tamponi utilizzati nel corso di un ciclo patologico, confrontandoli con quelli impiegati durante una mestruazione normale. Per aiutare a ridurre il flusso ematico, incoraggiare la paziente a rimanere a riposo ed evitare le attivita' intense. Preparare la paziente a un'esplorazione vaginale, se non e' stata ancora eseguita e prelevare un campione ematico e urinario per il test di gravidanza. La menorragia non si puo' verificare nelle donne dopo la menopausa. In tali pazienti, il sanguinamento vaginale e' causato in genere da atrofia endometriale. Deve essere sempre esclusa la presenza di un tumore maligno.

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