La difficile cura del mieloma multiplo

IL CASO CLINICO

Un paziente di 50 anni si presenta alla ns attenzione nel febbraio del 2000, per febbre e tosse. Il paziente si era sottoposto fino alla fine di gennaio al secondo ciclo di 28 giorni di cura a lenalidomide. Improvvisamente e' stato colto da malessere generale con febbre e tosse; ha presentato una reazione esantematica diffusa su tutto il corpo ed una stomatite. All'atto del ricovero un rx torace ha documentato solo un'ispessimento tramitico. Nulla di particolare alla lastra. La cura con ceftriaxone, intrapresa qualche giorno precedente il ricovero, non ha sortito effetto. Il paziente viene trattato con ciprofloxacina, con beneficio. Il mieloma multiplo (MM), noto anche come malattia di Kahler-Bozzolo e' una neoplasia sostenuta dalla proliferazione di un clone neoplastico di natura plasmacellulare, cellule appartenenti al sistema immunitario presenti soprattutto nel midollo osseo che hanno la funzione di produrre anticorpi. Si tratta per lo piu' di una patologia dell'anziano, dato che solo il 18% dei pazienti in media e' piu' giovane di 50 anni alla diagnosi. Prima della comparsa dei moderni farmaci antineoplastici, vi erano pochissime soluzioni per fronteggiare la malattia: la radioterapia totale (total body), cortisonici come il desametasone col doppio scopo di frenare sia la proliferazione cellulare che gli eventi febbrili e l'uretano etilico, un anestetico generale dotato pero' di proprieta' alchilanti.

Farmaci per il mieloma

Il MM e' attualmente ancora una malattia incurabile, ma si puo' fronteggiare con diversi mezzi. La

chemioterapia associata alla radioterapiapalliativa puo' tamponare molta della fenomenologia decalcificante e dolorosa del paziente.

I farmaci classici sono:
-melphalan (agente alchilante)
-gli steroidi prednisone o desametasone,
-le nitrosouree carmustina (BCNU) e bendamustina;
-la vincristina (anti-mitotico)
La loro combinazione puo' portare il 40% dei pazienti alla risposta completa. Nei casi di refrattarieta' al melphalan, la ciclofosfamide si e' dimostrata attiva combinata con un altro steroide, il metil-prednisolone. L'uso aggiuntivo di fosfonati come l'alendronato ed il clodronato, rallentano di molto la sintomatologia osteoporotica e dolorosa.

Nuove terapie per il mieloma

Esse comprendono:

l'uso della talidomide e dei suoi derivati (lenalidomide e pomalidomide) Questi composti bloccano la produzione del tumor necrosis factor α (TNF-α) da parte delle plasmacellule tumorali, che lo usano come fattore di crescita e mediatore di molta della sintomatologia (febbre, osteopenia, ecc.). Gli studi preliminari sono stati molto incoraggianti, anche perche' questi farmaci sono relativamente poco tossici e la grande maggioranza dei pazienti trattati sembra rispondere bene. La lenalidomide, nota inizialmente come "CC-5013", e' un farmaco derivato dal talidomide, impiegato per il trattamento del mieloma multiplo e delle sindromi mielodisplasiche. Si tratta di un agente immunomodulante, cioe' che interferisce sull'attivita' del sistema immunitario. Essa blocca lo sviluppo delle cellule tumorali, inibisce l'angiogenesi (la crescita dei vasi sanguigni) e stimola anche particolari cellule del sistema immunitario ad attaccare le cellule tumorali. In vitro, la lenalidomide ha tre attivita' principali: favorisce l'apoptosi delle cellule tumorali (effetto citotossico diretto), inibisce il microambiente che sostiene lo sviluppo e la sopravvivenza delle cellule tumorali attraverso un effetto anti-angiogenico e anti-osteoclastogenico (effetto citotossico indiretto), e modifica l'attivita' del sistema immunitario stimolando alcune cellule ad attaccare (effetto immunomodulante).

Potenziali effetti collaterali

Le reazioni ai farmaci variano da individuo a individuo: alcuni pazienti accusano pochissimi effetti collaterali, altri, invece, devono sopportare conseguenze piu' pesanti. Non necessariamente gli effetti collaterali descritti nel Profilo Farmacologico colpiranno tutti coloro che si sottopongono al trattamento con il lenalidomide. e' opportuno sapere che gli effetti collaterali possono essere diversi se il lenalidomide e' somministrato in associazione con farmaci chemioterapici. In generale, il lenalidomide puo' provocare astenia, ossia sensazione di stanchezza, e diminuzione dell'appetito; entrambe possono insorgere in forma lieve o anche in forma severa. L'astenia puo' essere legata all'anemia. e' sempre consigliabile discuterne con l'oncologo. Il Profilo Farmacologico prende in considerazione gli effetti collaterali piu' comuni e anche i meno frequenti in modo che siate preparati qualora dovessero verificarsi. Sono stati, invece, tralasciati gli effetti collaterali molto rari, ossia quelli che molto difficilmente accuserete. Qualora avvertiate qualunque effetto che ritenete possa essere connesso con l'assunzione del farmaco, ma che non e' citato nel Profilo Farmacologico, parlatene con l'oncologo che vi ha in cura.

Effetti collaterali comuni

Temporanea riduzione della produzione di cellule ematiche da parte del midollo osseo. e' un evento decisamente piu' modesto rispetto alla chemioterapia. La diminuzione dei globuli rossi provoca diminuzione dell'emoglobina e quindi anemia, che si manifesta principalmente con sensazione di spossatezza fisica; la diminuzione dei globuli bianchi facilita l'insorgere di infezioni, il cui segno e' la febbre, di solito con brivido; la diminuzione delle piastrine provoca ecchimosi, ossia lividi, o emorragie. La ridotta funzionalita' del midollo osseo puo' manifestarsi alcune settimane dopo l'inizio della terapia, e tende a restare stabile e modesta. Se la terapia prevede l'associazione con i farmaci chemioterapici, le probabilita' di andare incontro a diminuzione dei globuli e' piu' alta. Per questo sarete sottoposti a esami periodici del sangue per controllare la funzionalita' del midollo osseo. Qualora si verifichi una netta diminuzione del conteggio delle cellule ematiche, la somministrazione del farmaco puo' venire rinviata di alcuni giorni per permettere il recupero della funzionalita' del midollo osseo. Se la temperatura sale oltre 38o C o se insorgono ecchimosi o emorragie senza apparente motivo, e' necessario consultare l'oncologo o l'ospedale. Tendenza ai lividi e al sanguinamento. Dipende dalla ridotta produzione di piastrine, che favoriscono la coagulazione. Informate l'oncologo se compaiono lividi o piccole emorragie di cui ignorate la causa. Trombosi. Se compaiono dolore, sensazione di calore, gonfiore o sensibilita' localizzati a un arto, oppure dolore toracico, informate immediatamente l'oncologo che vi ha in cura perche' potrebbero essere i segni di una trombosi. A volte, durante il trattamento, l'oncologo puo' prescrivere basse dosi di aspirina per prevenire questi disturbi. Non assumere farmaci contenenti aspirina a meno che non siano stati prescritti dall'oncologo.

Effetti collaterali meno frequenti

Eritema (rash). Il lenalidomide puo' causare un eritema, di solito sotto forma di eruzione cutanea, accompagnato a volte da prurito. Spesso scompare spontaneamente nel giro di qualche settimana, anche se il trattamento con il lenalidomide prosegue. L'oncologo potra' prescrivervi dei farmaci per alleviare il disturbo.

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